文档介绍：北京市残疾人证申领审批登记表申请姓名性别□男□女出生日期个人免冠照片(2寸)身份证号民族文化程度□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字政治面貌□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□民主党派□无党派民主人士□群众婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶户口性质□农业□非农业户籍地地址省/市区/县街/乡/镇____________居/村委会________________________号户籍地邮政编码居住地地址省/市区/县街/乡/镇____________居/村委会号居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱联系人姓名性别□男□女固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请申请残疾类别(存在两种或两种以上残疾)□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾本人身份证复印件粘贴处申请人声明:签字:年月日受理初审受理意见:(单位盖章)年月日初审意见:(单位盖章)年月日医疗(目测)诊断残疾类别残疾等级致残的主要原因(不超过两项)□视力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传、先天异常或发育障碍□白内障□青光眼□沙眼□角膜病□视神经病变□视网膜、色素膜病变□屈光不正□弱视□外伤□中毒□其他□原因不明矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼□听力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□母孕期病毒感染□传染性疾病□自身免疫缺陷性疾病□全身性疾病□中耳炎□老年性耳聋□早产和低体重□新生儿窒息□高胆红素血症□药物中毒□创伤或意外伤害□噪声和爆震□其他□:□>90dBHL□>80dBHL□>60dBHL□>40dBHL□待诊伴随言语能力情况:□无听觉言语能力□基本无听觉言语能力□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语能力右耳dBHL左耳dBHL本底噪声dB(A)□言语残疾□一级□二级□三级□四级□唐氏综合症□脑性瘫痪□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□腭裂□智力低下□脑梗死□脑出血□脑炎□脑囊虫病□喉、舌疾病术后□听力障碍□帕金森氏病□多发性硬化□脊髓侧索硬化□脑外伤□产伤□孤独症□癫痫□CO中毒□其他□原因不明障碍类别:□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃语音清晰度:□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力:□不会说话或虽能说,说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话,词少,不流畅□基本上能交谈,不太清楚□说话正常,声调尚佳□其他□肢体残疾□一级□二级□三级□四级□脑性瘫痪□发育畸形□侏儒症□其他先天性或发育障碍□脊髓灰质炎□脑血管疾病□周围血管疾病□肿瘤□骨关节病□地方病□脊髓疾病□工伤□交通事故□脊髓损伤□脑外伤□其他外伤□结核性感染□化脓性感染□中毒□其他□原因不明肢体残疾一级:□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失□双上臂和单大腿(或单小腿)缺失□双全上肢或双全下肢缺失□四肢在不同部位缺失□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级:□偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失□单全下肢和单上臂缺失□三肢在不同部位缺失(