文档介绍：第九章ICU护理文书书写《医疗事故处理条例》规定第8条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求,书写并妥善保管病例资料第9条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发[2010]11号)和《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号)的要求,同时为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下:体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。第一节体温单日期和住院天数不要填错了!每周二记得填体重页码千万别忘填或错填!体温单的眉栏项目、日期及页数应填写齐全,字迹清晰。在体温单40~42℃之间的相应格内用蓝黑色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝黑笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。体温单体温单的书写要求手术后日数连续填写14天,如在14天内二次手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。患者因外出检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准并签写请假同意书。其外出时间,护士不绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温单体温单的书写要求体温曲线用蓝色笔绘制,以“×”表示腋温,以“⊙”表示肛温,以“●”表示口温。降温后的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所测体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理记录中,并详细交接班。体温单体温的记录出量、入量记录:按医嘱及病情需要,用蓝黑笔如实填写24小时尿量(留置导尿记录为:/C)、引流量、胃液量、总入量。   血压、体重的记录:血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录,每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内,入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。体温单其他内容的记录