文档介绍：小柴胡汤定证、定则与应用的再探讨
首届国医大师
成都中医药大学郭子光
引言
《伤寒论》112方中,小柴胡汤是用得最多最广的一个汤方。人们对其方证理法的探讨也最多,见仁见智,各有千秋。笔者在上世纪八十年代,应日本东洋医学会年会邀请,作过小柴胡汤证的专题演讲,随着实践的积累,又有些新的体会和认识,并以之与各位交流,故云“再探讨”。
一、小柴胡汤的定证定则
定证,即必然证。
定则,即一定不移的应用法则。
论中小柴胡汤的定证有三条:
98条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”
99条“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食……”
249条“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”
综合上述三条,则小柴胡汤的定证有五:口苦、咽干、目眩,往来寒热、休作有时,胸胁苦满,心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食。将在下面逐一分析。
论中小柴胡汤的定则有三条:
101条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”这是三阳合病独治少阳的定则。还须指出,论中224条“三阳合病……白虎汤主之”是因为未具柴胡定证。
103条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”本条虽在太阳病篇,实指六经但见柴胡定证之一,便可用小柴胡汤治疗的定则。
104条“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”指误治后柴胡证仍在者,仍用柴胡汤治疗的定则。
综合上述三条,实际指出,在任何条件下,只要有柴胡定证存在,就用小柴胡汤治疗。
论中有关应用小柴胡汤的条文,共16条,其中太阳病篇11条,阳明病篇3条,厥阴病篇1条,少阳病篇仅1条。但小柴胡汤证是典型的半表半里证,应属少阳病范围。
太阳病时,所以用柴胡汤,“但见一证便是,不必悉具”,是因为出现了向少阳传变的征兆,用之力图把传变阻止在萌芽状态的意义。
少阳与厥阴互为表里,厥阴病出现柴胡证“呕而发热”,是病机由阴转阳,由里出表之佳兆,用小柴胡汤乃是促其转化向愈的意义。阳明病有柴胡证,出现“胁下满”(三条皆是),表明邪气未离半表半里,用小柴胡汤调节枢机,使“上焦得通,津液得下,胃气因和”而愈的意义。由此可见,太阳、阳明、厥阴之用小柴胡汤,都与病涉半表半里有关,且都出现了柴胡定证。因此,掌握柴胡定证是正确应用小柴胡汤的关键。
定证之一:口苦、咽干、目眩。
此乃少阳病提纲证,柴胡证属少阳病,少阳病提纲证当然应是柴胡定证。要特别指出,口苦、咽干、目眩三者,必须同时存在才有柴胡定证的意义,如单独出现口苦,或咽干,或目眩,则不能成为柴胡定证。
定证之二:往来寒热,休作有时。
即寒已而热,热已而寒,休作有时,是典型的柴胡定证。论中热型有9种,其中持续性发热6种,即发热恶寒(发热同时又恶寒),但热不寒(只发热不恶寒),但寒不热(只恶寒不发热),往来寒热(寒已而热,热已而寒),寒热如疟(定时恶寒发热如疟,但持续性),日晡潮热(日晡出现高热);间歇性发热3种,即太阳有寒多热少如疟状,日再发和一日二三度发的热型,阳明有日晡潮热的热型,以及少阳病的往来寒热,休作有时。除后一种热型外,前述8种热型只要兼其它柴胡定证之一,均可确定为柴胡证,
如不兼柴胡定证,则当分经论治。