文档介绍：第4章透析指征透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法,分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证,临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。[急性肾损伤]适时的透析治疗,可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变,有利于预防某些危险并发症的发生,原发病的治疗和肾功能的恢复。一、透析指征出现下列任何一种情况即可进行透析治疗:(一)血清肌酐≥354pmmol/L(4mg/dl),或尿量</()持续24小时或无尿12小时以上。(二)高钾血症,血清钾≥。(三)血HC03<15mmol/L。(四)体液过多,如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐;烦躁或嗜睡。(五)败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗,即早期开始透析。二、紧急透析指征(一)严重高钾血症,血钾≥。(二)急性肺水肿,对利尿剂无反应。(三)严重代谢性酸中毒,血HC03<13mmol/L。[慢性肾衰竭]透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。过分地强调保守治疗,开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒症患者开始透析时间过晚,患者病情严重,透析前常因高血钾或心力衰竭致命。即使度过诱导透析期,患者一般状况差,并发症多。因此,尿毒症患者需要适时透析。根据我国国情,慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下:一、一般指征有尿毒症的临床表现,血清肌酐>,GFR<lOml/min。二、早期透析指征肾衰竭进展迅速,全身状态明显恶化,有严重消化道症状,不能进食,营养不良;并发周围神经病变;红细胞容积在15%以下;糖尿病肾病,结缔组织病性肾病,妊娠、高龄及儿童患者,尽管血清肌酐未达以上指标,也应开始透析治疗。三、紧急透析指征①药物不能控制的高血钾>;②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿,高血压;③代谢性酸中毒pH<;④并发尿毒症性心包炎,消化道出血,中枢神经系统症状如神志恍惚,嗜睡,昏迷,抽搐,精神症状等。[急性中毒]凡不与蛋白质结合,在体内分布较均匀,分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。一、镇静、安眠及***巴比妥类、水合***醛、***等二、醇类甲醇、乙醇、异丙醇。三、解热镇痛药阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。四、抗生素氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺***类、万古霉素等。五、内源性***氨、尿酸、胆红素。六、其他造影剂,卤化物,***、金、铝等金属,鱼胆、***,***等。[其他疾病]难治性充血性心力衰竭,急性肺水肿,严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡,常规疗法难以纠正者;急性重症胰腺炎,肝性脑病,高胆红素血症等。[透析方式选择]一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜:①婴儿或幼年儿童;②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等;③建立血管通路有困难;④想要更多行动自由;⑤要求在家透析;⑥糖尿病患者。[透析禁忌证]血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证,相对禁忌证如下:一、血液透析休克或低血压(血压低于80mmHg);严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭;严重心律失常;严重出血倾向或脑出血;晚期恶性肿瘤;极度衰竭患者;精神病不合作患者,或家属及本人不同意血透者。二、腹膜透析各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%;腹壁感染;腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者;慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者;中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤;肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等;腹腔手术后3天内;各种腹部疝未经修补者;严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者;晚期恶性肿瘤;精神病患者,或家属及本人不同意者;肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。第5章血液透析原理血液净化的目的在于替代衰竭肾脏的部分功能,如清除代谢废物,调节水、电解质和酸碱平衡等。血液净化技术的基本原理有弥散、对流和吸附等。[弥散]一、概述溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位运动,这种运动方式称为弥散。弥散是清除溶质的主要机制,由Fick定律决定:J=-DAdc/dx=-DA△C/△X。J=溶质的弥散量。AX=溶质运动的距离。AC=溶质浓度梯度差。A=溶质弥散面积。D=溶质弥散系数(cm2/min)。弥散的量一般只与溶质浓度梯度差及弥散面积有关,因为△X在各种透析器中是恒定的,D在特定的温度下是常数。所谓透析就是在血液与透析液间放置一透析膜,利用弥散、对流等原理清除体内溶质与水分,并向体内补充溶质