文档介绍：急诊护理记录的缺陷与改进措施李园园河北省怀来县医院急诊科,河北怀来075400【摘要】目的根据护理病历质量评价标准,对急诊科2012年1—12月500份护理病例,采取每月定期及随机检查方法,对存在的质量缺陷进行总结归类和分析,提出改进措施。结果提高了护理文书的书写质量,基木达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产牛问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了文书书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的纠纷。【关键词】急诊护理记录缺陷改进措施1临床资料护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中,护士书写护理记录是很重要的一项工作,护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据,护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感,乂体现自我保护意识,使护患双方有利而无害。同时随着科学知识的普及,人们法律意识的增强,医疗纠纷呈现逐年上升趋势。这样更要求在急诊工作的护理人员记好护理记录。:(1)对急诊患者进行吸氧操作时,没有记录吸氧的时间及患者在吸氧时其面色,呼吸的改变情况,在患者病情变化时,没有进行及时记录。(2)在为高血压患者静脉输入甘露醇注射液等药物时,没有动态,连续地记录其血压变化的情况。(3)在为泌尿结石患者使用镇痛药后没有记录患者腹痛的变化情况。(4)在护理三天以上未解大便的患者时,没有记录对患者釆取的处理措施等。:(1)医生在抢救患者时下达了口头医嘱,而护士在护理记录中所写的下达医嘱时间是其补记医嘱的吋间,而不是实际执行医嘱的吋间,从而使护理记录与医生的记录不相符。(2)在抢救单记录上,护士记录的是“按医嘱给予3升/每分的氧气吸入”而实际上医生下达的医嘱是“4升/每分的氧气吸入”,(3)医生描述患者的神志为“清醒”,而护士在护理记录单中所写的却是“意识模糊。”等2那如何改进护理记录呢?,护理记录是重要的法律证据,在医疗诉讼过程中可起到非常重要的举证效果。准确无误的记录护理记录单不仅可保护护士自己,也可保护患者的合法权益。所以,我们定期织织医护人员学****有关的法律法规,护理工作制度和护理书写规范,使护理记录趋于完整和正规,以免出现不必要的医疗纠纷。。医院应根据正规的护理书写记录模式,按时组织护士学****护理文书书写规范,同时根据我院的实际情况作出急诊几个常用的护理记录模板(如院内抢救记录,危重病人的观察记录,留观患者病情变化记录,褥疮患者的病情记录等)并将建立的模板存于计算机内保存并应用于临床,以备护士随时学****和参考。,虽然在工作中通过继续教育及护士自学提高自身的理论水平,但总体上来说还是不能满足患者对健康需求的需要。因此,加强在职护士专业知识的培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能,而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力,使之更有效地提高护理记录的书写质量。,因此,我们常'常加强护士“三基训练”和各专业