文档介绍：一、普通肝素和低分子量肝素    (一)静脉血栓栓塞(VTE)的预防    静脉血栓栓塞性疾病是第3位常见的血管疾病,其发病率与脑卒中相似,单纯深静脉血栓形成的发病率高达145/10万,伴或不伴深静脉血栓形成的肺栓塞的发病率高达69/10万,致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断,肺栓塞的病死率极高,3个月高达17%,严重威胁生命。因此,静脉血栓栓塞性疾病的干预策略应该重在预防,而抗凝治疗是其重要手段之一。    抗凝治疗在二十一世纪以前主要以普通肝素为主,但普通肝素有很多局限性,低分子量肝素(LMWH)因其生物利用度高、无需实验室监测、可根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少等优点有取代普通肝素之势。         对于普外科和妇产科手术病人,普通肝素(UFH)5000IU,SC,q8-12h 能减少有症状的深静脉血栓形成(DVT)和肺梗塞(PE)的危险和因PE造成的死亡。LMWH的效果至少与UFH等同,出血的发生率相似,其优点是较少发生肝素诱导的血小板减少症(HIT),而且每日一次给药即可。        对于矫形外科手术病人进行血栓预防的有明显的益处。荟萃分析显示,在矫形外科手术病人,抗凝治疗使临床DVT、临床PE和致死性PE减少约2/3,有显著的统计学意义。抗凝治疗使所有外科手术病人的总死亡率降低21%。许多临床研究和一些荟萃分析将LMWH与UFH作了比较,认为LMWH在疗效和安全性方面至少等同于UFH甚至更优。阿司匹林被认为效果比较差,不主张使用。     在髋或膝置换手术后抗栓治疗要持续多久最合适,还没有明确的结论。现在这类手术的住院时间通常少于5天,DVT的危险在髋置换后2个月仍然存在。延长预防时间(通常到5周),无症状的总DVT和近端DVT以及有症状的VTE发生率至少减低50%。ACCP建议LMWH预防至少到手术后7-10天,高危险病人还要更长些。    有随机对照试验显示,在大的选择性矫形手术病人,术后使用磺达肝素与术前开始用其它LMWH比较,无症状VTE的发生率降低,出血发生率不增加,而且磺达肝素与血小板因子4/肝素抗体无交叉反应。        与选择性全髋或全膝置换病人比较,髋骨折病人VTE和致死性PE的风险更高。肝素(UFH或LMWH)能降低无症状VTE的风险,但预防有症状VTE和降低死亡率的作用还没有足够的证据。一些研究显示阿司匹林能减少VTE的危险,但是对死亡率没有影响。有一项随机对照试验表明,磺达肝素比其它LMWH更有效。更近的一篇研究显示,延长磺达肝素抗凝治疗对于减少无症状和有症状VTE均有好处。ACCP第七次抗栓和溶栓治疗指南建议,髋骨折手术的病人使用LMWH,不主张使用阿司匹林,因为效果比较差。        目前没有证据说明在创伤病人使用肝素能降低有症状的VTE或致死性PE的危险。有一项荟萃分析显示使用肝素没有益处。有一篇比较LMWH和UFH的研究发现,LMWH可减少创伤病人无症状VTE的危险。    下肢石膏固定的门诊病人,使用LMWH能减少无症状DVT的发生率,不过是否减少致死性PE还不确定。        因为在神经外科,与手术有关的出血后果特别严重,肝素的抗栓作用还没有很好地确定。虽然UFH或LMWH能减