文档介绍：心肌酶升高:冠心病还是心肌炎?病历摘要病史及相关检查:患者女,75岁,因“反复活动后胸闷、气促2天”经急诊收治入院。患者2天前出现活动后胸闷、气促,伴头晕、乏力、出冷汗,无明显胸痛,无咳嗽、咳痰,不伴恶心、呕吐,休息时症状稍缓解。患者自觉症状加重,于急诊就诊,考虑“急性冠脉综合征(ACS)可能”收入院。体格检查:患者血压80/60mmHg,呼吸急促,颈静脉无怒张。心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双肺底可闻及湿音。双下肢无水肿。血常规:血红蛋白121g/L,×1012/L,血小板65×109/L,×109/L,%,%。心肌酶谱:磷酸肌酸激酶(CPK)762U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)22U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1910U/L,肌钙蛋白T(TnT),利钠肽前体(pro-BNP)23567pg/ml。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)597U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)1061U/L,,,前白蛋白60mg/L。肾功能:,肌酐141μmol/L,。血电解质:,钠131mmol/L,***94mmol/L。凝血功能:凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(APTT),纤维蛋白原(FIB),国际标准化比值(INR)。心电图:窦性心律,Ⅰ、,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置(图1)。图1入院时心电图床旁超声心动图检查结果:①目测左房增大,左室内径正常,室间隔基底段稍增厚,余室壁厚度正常,静息状态下左室整体收缩活动欠协调,且前间隔基底段、侧壁各节段收缩活动减弱;②二尖瓣不增厚,开放不受限,彩色多普勒见轻中度反流;③主动脉瓣不增厚,开放不受限,彩色多普勒见轻微反流;④目测右房增大,右室不增大,肺动脉不增宽,连续多普勒据轻度三尖瓣反流估测的肺动脉收缩压40mmHg;⑤心包腔内见液性暗区,左室后壁后方约6mm,侧壁侧方约3mm。检查诊断为室间隔基底段增厚,左室整体收缩活动欠协调,多节段收缩活动减弱,双房增大伴轻中度二尖瓣反流及轻度三尖瓣反流,肺动脉高压,少量心包积液。功能诊断为左心收缩功能重度减退。诊治经过入院后,患者持续胸闷,使用依诺肝素抗凝、***吡格雷和阿司匹林抗血小板、扩容、多巴***维持血压等对症治疗,症状改善不明显。患者心肌损伤标志物水平持续升高(表)。表住院后患者的心肌损伤标志物变化次日早晨,患者突发意识丧失,心电监护发现窦性停搏,紧急予胸外心脏按压后,心室率恢复至50次/分,为室性逸搏心律。即刻于床旁紧急置入临时起搏器电极。术中患者再次出现阿-斯综合征发作,心脏监护提示心室颤动(室颤),立即予以360焦耳电击除颤一次,患者意识恢复。接临时起搏器,心脏监护提示心室率60次/分,为起搏心律(图2)。图2置入临时起搏器电极后由于患者血流动力学不稳定、症状持续,于次日下午2:00行急诊冠脉造影检查。术中冠脉未见明显狭窄,前向血流TIMI3级。患者术后即反复发生室性心动过速(图3),随后发生室颤,立即心肺复苏,多次除颤均无效,且起搏器于8V仍无法夺获心室。次日下午4:15