文档介绍：病历书写基本规范高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。病历质量要点规范——符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——医疗质量与安全告知与知情同意——医患沟通病案质量中常见缺陷的具体表现病历书写的规范性规范使用医学术语不准确非医学术语,换言之就是不会使用医学术语记录与医疗或病情无关的内容,表现出记录的习惯性与随意性涂改或不规范修改表达不准确或不合乎逻辑法律、法规的应用行业标准的表达十五项核心制度:首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度十五项核心制度:死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病历书写时限要求入院记录应在患者入院后24小时内完成首次病程记录应在患者入院后8小时内完成出院记录应在患者出院后24小时内完成;出院病程记录应在患者出院当日完成死亡记录应在患者死亡后24小时内完成手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成手术清点记录应在手术结束后即时完成病历书写时限要求上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成会诊记录在会诊结束后即刻完成抢救应及时记录,如来不及记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记交班记录应在交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师接班后24小时内完成转出记录应在患者转出科室前完成,转入记录于患者转入后24小时内完成有创操作记录应在操作结束后即刻完成入院记录主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。文字要简明扼要,有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉,原则上检查结果也不宜成为主诉。(但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外)主诉多于一项时,应按发病时间先后顺序记述入院记录现病史发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。