文档介绍：入院记录书写规范
广州中医药大学第一附属医院
医务科
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7/29/2017
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住院病历格式及书写要求
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7/29/2017
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一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度
出生地:最低填到县(区)一级,如:广州市白云区
常住地址:以邮政通讯地址为据,如:广州市机场路16号
病史陈述者:注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等,病史陈述者不可能是本人。
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二、主诉
定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。
可能产生“诊断已明确”的错觉,对临床诊断和治疗产生误导。
如:一位有5年高血压病史的患者,一直服药治疗,血压较平稳,近3天因出现头昏症状而住院。主诉:“患高血压病5年,头昏3天。”→诊断:高血压病?而真正诊断:缺铁性贫血
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二、主诉
对于无症状或体征,或虽有症状或体征,但并非因相应症状或体征而就诊的情况,可直接说明其就医的主要原因或目的。
非因病就医情况:如正常产妇到医院待产:“停经9月余,要求入院待产。”
由于常规体检,发现临床辅助检查结果异常,但目前没有症状和体征,可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如:“体检B超发现肝脏占位性病变7天。”
后续继续性治疗:如:“股骨干骨折内固定手术后1年,取内固定物。”
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二、主诉
主诉的基本要求
重点突出,高度概括,简明扼要。
能说明本次就诊的主要原因或目的。
与主要诊断相关联。
一般1~2句话,20个字左右。
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三、现病史
围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括:
发病情况:发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状;
主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;
发病后诊疗经过及结果;
结合中医“十问歌”,记录目前情况;
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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三、现病史
与本次疾病虽无紧密关系,但需治疗的其他疾病情况,可另起一段予以记录。
注意事项:
现病史要与主诉一致。
按时间顺序书写, 记录以往治疗经过时, 不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。
准确使用医学术语。
引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“”, 以示区别。
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四、既往史
指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:
一般健康状况;
疾病史:尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史;
传染病史:包括病毒性肝炎、结核等疾病史;
预防接种史:尤其是未成年患者;
手术史;
外伤史;
输血史等。
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五、过敏史
应记录致敏药物、食物等名称及其表现。
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