文档介绍：项目要求           标准分   扣分标准        首页及  眉栏 首页有项必填              病历眉栏各项齐全         病历在24小时内完成(要求注明几时几分)                        6          ,未注明几时几分扣1分主           诉    简洁明了,不超过20字    完整:症状+(部位)+时间 能产生第一诊断                   症状不用诊断名词                      8     冗长,超过20字扣2分不完整,缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分(确无症状例外)           病                                史   应与主诉紧密结合          有必要的鉴别诊断资料                          反映主要病症的发展变化过程                        简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确                      过去史、系统回顾,个人史,婚姻、月经、生育史,家族史齐全。传染病应有流行病史                                                                15 与主诉不紧密结合扣3分  没有必要的鉴别诊断资料扣2分                     不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分             现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分            病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分              缺一项扣2分,记录过简每项扣1分                体               检   生命体征四项齐全          一般情况检查齐全         各系统检查齐全                                    有专科或重点检查                             10                       遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分         遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分                      续表项目      要求              标准  分      扣分标准                                病                     程                  录    首次病程录按时完成(时间记至时分),重点记录主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况                       疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见       病危病人随时记,重病人每天记,一般病人1~3天记一次,慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录,术后连续记3天             住院1~2个月有病情阶段小结                   能反映治疗方案的变更及疗效的