护理不良事件相关培训.ppt

文档介绍：胸外肛肠科:郝良君主要内容护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件的影响3护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件报告制度及流程5护理不良事件防范措施6小结7背景2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。患者安全—世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员(其中30%-50%事故中,有2%由护士引起)。护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件的分类(50项)用药错误:错用药、多用药、漏用药。输液问题:化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足:跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。医嘱错误:执行错误或遗漏。其他:医疗器械或设备、院内感染,产妇产后纱布遗留阴道内,病历丢失,门诊、保卫、工务人员等相关事件不良事件报告跌倒滑倒坠床压疮危急值报告YOURSITEHEREText2Ⅲ级事件Ⅱ级事件Ⅳ级事件未造成后果的事件不良后果事件二、护理不良事件的分级Ⅰ级事件隐患事件警告事件不良事件等级划分Ⅰ级事件——非预期的死亡,或是非疾病自然过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实,但未给患者机体与功能造成损害,或轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件——由于及时发现错误,未形成事实。三、发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象四、护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345