文档介绍：山东省住院病历书写规范
以查促改,共同学习,精益求精,
住院病历质量评价标准的使用说明
。
:对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
,甲级病历>90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。
,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。
,缺入院记录直接扣25分,余13项扣10分。
,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内)。
,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
病历内容所占分值(共100分)
(一)书写基本原则和要求5分
(二)入院记录20分
(三)病程记录50分
1、首次病程记录5分
2、上级级医师查房记录(包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录)10分
3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、病重(病危)患者护理记录]15分
4、围手术期记录(包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录)15分
5、出院(死亡)相关记录(包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录)5分
(四)知情同意书10分
(五)医嘱、辅助检查报告单、体温单10分
(六)病案首页5分
说明
医务科原先规定的项目继续执行,如:病史属实签字、入院病情告知制度、危急值报告记录制度、诊疗计划需主治以上医师制定制度等。本规范中未述及而医务科要求的按医务科要求执行。
书写基本要求(5分)
1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
2、病历内容客观,不得矛盾。
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。
5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.
6 规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全,不缺页、. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
:客观、真实、准确、及时、完整、规范
书写基本要求(5分)
病程记录书写内容超过半行的,医师签名在下一行;未超过半行的,医师签名在同一行。
2013-12-18,16:,16:00
入院记录中记录时间一般病人记录到十分,如2013-12-18,16:20 危重病人记录到分如2013-12-18,16:28
书写基本要求(5分)
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决
病历内容有矛盾1分/处
医师签名不符合要求1分/处
书写不规范、页面排序有误、缺页、
入院记录(20分)
入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决
患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内书写首次病程记录。
书写形式不符合要求 1分
入院记录(20分)-主诉
(1)不超过20个字,能导出第一诊断。
(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。
特殊情况下,疾病诊断已明确,住院目的是为了某项特殊治疗(如化疗、放疗)等。可用病名,如白血病一年,入院化疗。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高1个月。
超过20个字、未导出第一诊断1分
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1分
入院记录(20分)-现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。