文档介绍：一、、及时、真实、准确、完整。、碳素墨水书写。门、急诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,字迹清楚,表达准确,语句通顺,文字语言应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。,应当用双线划去错误处,杜绝采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。书写病历者本人可用蓝笔划双线,之后接写正确内容;上级医师阅改发现之错误用红笔划双线,在横线上写正确部分;无论因何故修改病历,每页病历纸最多两处,超出者需重新抄写。上级医师阅改病历需在48小时内完成,并签字。原则错误,均需立即重抄。,实****进修、试用期的医务人员书写的病历,均要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字确认。,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记,并加以注明。,由病人或家属签字认可。如患者本人有能力签字时,最好由本人签名确认。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字。一是按照有关规定须患者书面同意方可进行医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、特殊用药等;二是手术、实验性临床治疗等;三是患者或其家属拒绝检查、拒绝治疗、拒绝抢救、自动出院等。,应当将有关情向其家属交待,并由其家属签字确认。如患者无亲属或亲属无法签字的,可由患者的法定代理人或关系人签字确认。,如有补充、修改诊断,必须在补充、修改诊断当天的病程中,详细写明补充、修改诊断的病名和相关依据,并在出院记录和病历首页的出院诊断内写入此诊断。,不能随意编造、简化或使用一般医务人员不熟悉的名称;药物注明使用剂量及给药途径。在病程中同一处方使用3次者,从第4次起应将原方再记入病程。。,均应采用阿拉伯数字书写。,以国家编制出版的《实用内科学》、《实用外科学》、《妇产科学》等最新版本为参考。。其次,可采用行业(地方)、学术会议诊断标准,如没有明确诊断标准的疾病,以国家统一教材为依据。二、:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。、急诊病历首页内容应当包括:患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括:患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括:就诊时间、性别、主诉、现病史、既往史,阳性体证、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括:就诊时间、性别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,应当书写抢救记录,内容应包括:病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职务。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录(格式及要求同急诊初诊记录)。三、病历首页住院病历首页应当按照《国家中管局关于修改印发中医住院病历首页的通知》的规定书写,要求患者住院时应填写的项目要即刻填写,其余各项在出院时填写齐全,字迹工整,表达准确,除过敏物一栏(有过敏物时)用红笔填写外其余一律用蓝、黑笔填写。无法填写的内容一律由左下至右上划斜线,不得空项或写无。患者未诉有过敏物时,应用蓝、黑笔填写“否认”。首页三级医师签名,必须是在本单位注册的执业医师。其他医务人员(如聘请人员、见****人员、进修人员、实****人员等)均不得代替签名。四、、再次入院记录和多次入院记录,应当于患者入院后的24小时内完成。24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录,应当在患者出院后或死亡后24小时内完成。:姓名、性别、年龄、民族、婚况、出生地、职业、入院时间、发病节气、记录时间、病史陈述者、病史提供者(签字)。,要求语言简洁、准确,主诉内容应与患者住院时的第一诊断相符合。(第一诊断)的发生、演变、诊疗经过等