文档介绍：袄第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1)莁螈上一次课,我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了,我按照它的适应范围,大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候,读完第44条以后就读到56条,中间有一条原文我们没有读,就是第45条,现在回头来看看45条。薇羂讲义的第18页,"太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”太阳病应当汗解,如果先用了发汗的方法,(表邪)没有解除的话,也许是病重药轻,也许是这个人的特殊的体质,一汗不解,你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了,"而复下之”,这个"复"字当"反"字来讲。反复反复是个同义词,你怎么知道当"反"字来讲?因为后面说"而反下之”,你就知道原来这个"复"当"反"字来讲。你反而用了下法,所以他强调了"脉浮者不愈”,这个脉浮病不好是病在表的缘故,浮为在外,你反而用了下法,当然这个病就不会好了。在这种情况下,脉浮,病在外,要解表的话,还能用麻黄汤吗?不能用麻黄汤了。所以这一条,45条,就属于我们这里所说的表证汗、下后,正气受挫,表证仍在这个范围。袀薈56条我们刚才谈过了,下面我们看第15条,"太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方如前法,若不上冲者,不得与之”。这一条注家比较困惑的是,"其气上冲"是什么意思。有人说,是肺气的上逆,肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗,咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗?不可以。有人说是胃气的上逆,胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗?恶心、呕吐单用桂枝汤行吗?也不行。所以我们讲的"其"是代表太阳,"气"是代表太阳的阳气,"上冲"不是一个病证的表现,可以理解为一种病机,什么样的病机呢?就是太阳病误下以后,太阳的阳气还可以向上向外,抗邪于表,上冲是和下陷是相对而言的,所以我们姑且把"其气上冲"理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢?那就是在表的邪气没有解除,表证仍然存在,这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤,这也是正气下陷受挫,而表邪未解,仍然可以用桂枝汤的一个例子。蚈莅第15条。”若不上冲者,不得与之”,如果误下以后,太阳的阳气不能向上向外,抗邪于表,言外之意,表邪就会乘虚内陷,证候就会发生变化,当然就不能再用桂枝汤。艿以上我们讲的这些桂枝汤的适应证,基本上我们这里原前5条都概括了,这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6条,是非外邪所致的营卫不和,这就是我们下面要谈到的第53条和第54条。芈蒆先看53条,"病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”53条没有说太阳病,更没有说伤寒、中风,它笼统的说病,它的临床表现就是一个"常自汗出”,这就是它的临床特征,临床症状,没有脉浮,没有恶风寒,没有头项强痛,所以它不是外邪所造成的。蒃羃营和卫是运行于体表的气血,在体表运行的气,就是卫气、太阳之气;在体表运行的血,就是营。气血之间,营卫之间有相互协调,相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候,尽管没有外邪,它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。罿薇53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。袅这个"病常自汗出”,是卫阳不足,没有卫外的功能,或者卫外功能失司,卫阳不足,卫外功能失司,结果营卫失调,卫阳不能固护营阴,营阴外越,结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面,在卫气而不在营气,主要是卫气和营气不能够相协调,怎么协调它们二者之间的关系呢?那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗,让卫气感觉到还需要营阴来制约我,还需要我承担保护营阴的作用,就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了,现在用桂枝汤调和一下营卫,发一下汗,使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任,还应当有接受营阴资助的这种权力,这样就能够达到调和营卫的效果。莂蝿接着我们看54条,"病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病,也没有说中风,也没有说伤寒,没有头项强痛,没有脉浮,所以它不是外邪所造成的。”病人脏无他病”,就是内脏没有什么特别的病,患者饮食正常,睡眼很好,二便正常,它的临床特征呢,只是时时,"时"就是时时,就是常常。一阵发热,随着发热之后就出现了自汗,"而不愈者”,反复发作,经久不愈,就这么一个证候,一阵发热,随后汗出,反复发作,经久不愈,能吃,能喝,能睡,二便正常,内脏没有毛病,没有外感。这种发热,从临床的角度来看,实际试体温表的时候,常常体温是正常的,只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和,怎么治疗呢?"先其时发汗则愈”,应当在发热汗出之前,先给