文档介绍：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。 一、修订背景为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》,对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 二、主要修改内容(一)文件整体系统性、条理性加强。 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 (二)内容更加详实、具体、完善。修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门。增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求。增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求。增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。 (三)增加电子病历管理相关内容2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。 (四)与相关法律法规、规范做好衔接近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规,对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。亮点:1、门诊病历原则上由患者保管2、知情同意书范畴扩大3、强化了患者隐私权的慨念4、对死亡患者病历的复印权利作出了明确规定5、增加了电子病历的相关内容6、新设医疗机构单方封存病历的规定7、病历封存须为复印件8、医疗机构变更撤销时的保管责任第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全(保证病历资料客观真实完整),维护医患双方的合法权益,制定本规定。(目的注重医疗质量和安全)第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。(定义)第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。(适用范围)第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。(对电子病历的法律地位作出明确规定)