文档介绍：羅2015年度医疗安全不良事件成因分析报告膆为加强我院医疗安全管理,提高医疗质量,减少医疗不良事件的发生,确保患者安全,今年我院医务科护理部共接到医疗安全(不良)事件102件,,其中医疗不良事件30件,IV级事件(隐患事件)6件,III级事件(未造成后果事件)10件,Ⅱ级事件(不良后果事件)10件,Ⅰ级事件(不良后果事件)4件,护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下:袂一、:螆事件名称羃分级羀例数(件)蒆Ⅰ级羄Ⅱ级莃Ⅲ级衿Ⅳ级螂医护安全事件蒁艿1羇袃蕿1蚈设备仪器使用事件羁膈1膆莂螂1羆医疗沟通事件芄袁蒂1肇蚇1薄患者及家属依从性事件羈聿1螅羄虿1袆治疗错误事件袃莃葿1羇芆1螂医患双方冲突事件腿罿莄节1袀1螆其他事件螇3蚁3蚀7袇5袅18莅知情同意事件莁衿1羃螄膁1蚆信息传递错误事件莆膃1袁螈蒄1方法(技术):(件)月份例数(件)1月17月12月28月13月69月24月610月15月311月16月412月2合计302015年度医疗不良事件上报情况二、(件)0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床037430017管路滑脱0310100014输液/:(件)月份例数(件)1月17月72月18月113月29月124月710月105月511月56月1012月6合计77三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度,观察病情不仔细,护理措施不到位;违反护理操作规程,查对制度不严格,不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学****四、针对上述问题,委员会讨论决定采取以下整改措施:,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效