文档介绍：护理不良事件相关知识一、护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。(非计划、非正常、不希望发生的事件)二、引发护理不良事件的四大要素:护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低三、不良事件包括:护理事故、护理差错、护理缺陷1、护理事故-----定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。2、护理事故分类:分类:1)、一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的;2)、二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;3)、三级护理事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;4)、四级护理事故:造成患者明显人身损害的其他后果的3、护理差错----定义:指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果和构成事故者。4、护理差错分类:一般护理差错和严重护理差错1)、一般护理差错:指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者。2)、严重护理差错:指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果和构成事故者5、护理缺点(陷)----定义:在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上(如错医嘱,但未执行)的现象,称为护理缺点。四、临床常见护理不良事件类型:1、护理缺陷:□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷2、严重护理并发症:□非难免压疮□静脉炎3、意外事件:□走失□自杀□烧/烫伤4、其他:□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱5、另报:□药物不良反应□意外针刺伤五、不良事件分级:1)、警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。4)、隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实护理不良事件的危害增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉六、不良事件报告方式:强制报告系统:主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件,几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度,以便有效地分析事件原因自愿主动报告系统:是强制报告系统的补充,要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件,更有助于发现组织系统的安全隐患,加强护理安全管理。政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告七、建立不良事件上报系统:1).建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统2、)建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率八、主动上报护理不良事件激励机制:1)对于主动上报不良事件的科室科责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。2)对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3)对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励4)