文档介绍：心血管疾病诊疗常规
第一章慢性心力衰竭
【概述】
慢性心力衰竭(Chronic heart failure)是各种心血管疾病终末阶段的临床表现,是指在静脉回流正常的情况下,由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍,使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合症。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效,将心功能分为四级,即纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:
Ⅰ级:只有重体力劳动时出现心力衰竭衰竭症状。Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状。
Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状。
Ⅳ级:休息时出现心力衰竭症状。
【临床特点】
一、左心衰竭以肺淤血及心排量降低为主要表现。
(一)症状:
1、程度不同的呼吸困难:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,心源性哮喘。
2、咳嗽、咳痰、咯血。
3、乏力、疲倦、头昏、心慌。
4、少尿及肾功能损害症状。
(二)体征:
,可伴有胸腔积液。
,除基础心脏病的固有体征外,一般均有心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
二、右心衰竭以体循环淤血表现为主
(一)症状:
:腹胀,食欲不振,恶心、呕吐等。
。
(二)体征:
,肝脏肿大伴压痛,肝颈反流征阳性,晚期可出现黄胆,肝功能损害,心源性肝硬化。
,双下肢、腰骶部水肿、胸腔和腹腔积液。
。
三、全心衰竭是指左、右心力衰竭同时存在的心力衰竭,临床特点既有左心衰竭的表现,也有右心衰竭的表现。
【辅助检查】
一、生化检查:血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损害标记物(TNI或TNT、CKMB)、心衰生物标志物(BNP或NT-proBNP)、D-二聚体
二、X线检查:
(一)心影增大,以左心房、左心室增大为主。
(二)肺淤血、间质性肺水肿,上、下腔静脉影增宽,以及胸腔积液等表现。
三、超声多普勒心动图:
(一)左室射血分数(LVEF)降低,≤40%。
(二)可见左心房、左心室扩大或者全心扩大。
四、心电图:描记18导心电图可出现各种心律失常,ST–T改变等。
【诊断】
一、有基础心脏病的病史、症状和体征。
二、有不同程度的呼吸困难,乏力和水肿。
三、X线检查心脏增大、肺淤血征象。
四、心脏超声心脏扩大,EF≤40%。
【治疗原则】
一、一般治疗:
(一)治疗基础心脏病,重症监护(持续心电、血压、血氧饱和度监测),吸氧(必要时用无创呼吸机)。
(二)去除诱因:①常见诱因为感染,特别是呼吸道感染,应积极选用适当的抗菌素治疗。②纠正心律失常。③纠正贫血、电解质紊乱,注意有否肺梗死等。
(三)体力和精神休息。
(四)改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性,如戒烟、戒酒,控制高血压、高血脂、糖尿病。低脂、低盐饮食,重度心衰应限制入水量。
二、药物治疗:
(一)利尿剂治疗
:所有心衰竭患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应与ACE抑制剂和β‐受体阻滞剂联合应用。
:
小剂量开始,呋塞米每日20毫克,氢氯噻嗪每日25毫克,并逐渐加量直至尿量增加。氢氯噻嗪每日100毫克,已达最大效应,呋塞米剂量不受限制。病情稳定后小剂量维持,一般无限期使用。
:
(1)电解质紊乱低钾低镁易诱发心律失常。可及时补充钾、镁盐,合用ACEI、螺内酯。
(2)神经内分泌激活利尿剂应用可以使其激活,故应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
(3)低血压、氮质血症过量使用利尿剂可使血压下降,损害肾功能,应减少利尿剂剂量。
(4)出现利尿剂拮抗现象时,可用以下方法:①静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴(1~5毫克/每小时)。②两种和两种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2~5µg/Kg/min)
(二)ACE抑制剂
(1)所有左心室收缩不全患者,除非有禁忌证或不能耐受,均必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭。
(2)适用于心衰(轻、中、重度)患者的长期治疗。①ACEI治疗早期可能出现一些不良反应,但不会影响长期应用。②症状改善往往出现于治疗后数周至数月。
(1)对ACIE过敏者
(2)孕妇
(3)显著的低血压(收缩压<80mmHg)
(4)肾功能明显减退(血肌酐水平>)
(5)血钾增高(>)
(6)双侧肾动脉狭窄
(1)起始剂量起始剂量从小剂量开始,,每天两次;培哚普利2mg,一