文档介绍：羅膀蒀医师变更执业注册申请审核表螅肃薀羇螆膁聿蚇袇薄螃姓名:蒇医师资格级别:蚅类别:蚂医师资格证书编码:膂原医师执业证书编码:膈新医师执业证书编码:蚆肅填表时间:年月日薁羈中华人民共和国卫生部监制螈膃羁填表说明虿本表供变更医师执业注册事项使用。薅一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,薅字迹要端正清楚。蒀封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部葿门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。蚆跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的蚄填写封面的新医师执业证书编码。衿表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字腿填写。蚈申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。螂申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公薃共卫生。袀学历应填写与申请类别相应的最高学历。蒅“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。膄申请变更执业地点的,申请人需在拟变羂更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。蚀填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类薆别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。芃如填写内容较多,可另加附页。莂膆薈姓名薅袁性别袇莅螄出生年月芀蚇民族蒆蚀学历莈蒈所学系、膄专业聿芅家庭地址及莃邮政编码螂袈专业技术职务莇任职资格蚅节身份证号码蕿膄原执业机螃构名称及莇登记号肅羁原执业机构蚈地址袆袅邮政羃编码肀芆原执业薆级别螀膈原执业蚅类别芆袁获得执业薁助理医师资格的时间荿螃获得执业医师资格的时间羃虿何时何地因何种原因受过何种处罚或处分螈薃1螀个人工作经历螈时间芇单位芃技术职务螂证明人膀蚇羄袃芈肆螄蚀薁蒅蒄蚂虿腿芅螃袇蚈羅薀膀肈螆薂芈蒇蒆蚃蚁袆芆蒁蝿身体和健莆康状况蚃薂其他要说袇明的问题螅蒃薃申请人签字:年月日芀2葿膃莁拟变更注莈册袈事项羄芀变更注册虿理由膆薃莂螇薅芃腿膀申请人签字:年月日肄原执业机构意见肃膁芈蒄螄印章负责人:年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人:年月日3原注册卫生行政部门审批意见印章负责人:年月日拟执业机构意见级别:类别:拟聘用的科目:印章负责人:年月日拟执业机构上级主管部门意见级别:类别:拟聘用的科目:印章负责人:年月日4卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印章负责人:年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注