文档介绍：袂附表1蚈设置医疗机构申请书莄被申请机关:薃设置单位(人):地址:薂蝿联系人:联系方式:螇申羃芃请薇袅核蒂蝿定蚀类别蚈羄项袁蕿目薅名称蒇选址羄所有制形式薈经营性质莃床位(牙椅)薀服务对象袃诊疗科目蒁莇莇节芁蒈蒆蚂蒀投资总额莅其他螂提交文件目录:芇⑴蒈⑵芆⑶羄⑷袀⑸薇⑹蚆⑺蒀⑻袂衿膅膁设置单位(人):(章)年月日虿填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。肈薄羁螁膆羄备注:申请单位或个人提交卫生行政部门蚂螂附表2蒈设置医疗机构审核意见表莃名称:莂选址:蕿床位(牙椅):蚇服务对象:肆服务方式:膂所有制形式:蚁经营性质:罿诊疗科目:薆袃法定代表人(主要负责人):蒈备注:肇羅属地区蚃(市)县葿部门意见芆莅莄签字:年月日薁薈初审部门螄意见膄莈蚇签字:年月日芃袄主管领导葿意见聿羇签字:年月日莁蒁局长核批***莆签字:年月日肁备注:申请单位或个人提交卫生行政部门附表3芈资信证明芆设置单位(人)螅袁地址莀蚈资金总额:XXX万元。膅其中:固定资金XXX万元,流动资金XXX万元。薂固定资金来源莁构成和数额螆蚄流动资金膈莂来源和数额腿主管财务肄单位证明肃经审查,情况属实,同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。芀负责人签字:年月日(章)芇财政部门螇或其认定螃部门意见莁审查意见:莆膆负责人签字:年月日(章)薃附注肈流动资金来源按照会计科目具体项目填写螈注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。蚆芄备注:申请单位提交