文档介绍：病历书写规范--体现临床医师诊疗思维解放军第九四医院南昌大学附属长城医院许永春PPT宝藏_用于医学及相关行业临床思维方式和诊疗策略60~70%的病例可以依靠病史和查体得出正确的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。绝大多数病人是以症状(问题)而不是以疾病就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据为基础的临床思维模式。、多发病;、可治性疾病的诊断;;;;。,书写及时;,项目完整;,用词恰当;,签名清晰;,修改规范;,尊重权利。适用于医学及相关行业一、入院记录一般项目:性别、年龄、住址、职业等主诉:症状+时间现病史:;;;;;。适用于医学及相关行业一、入院记录既往史:过去的健康和疾病情况,传染病、预防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏史等。系统回顾(呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等)适用于医学及相关行业一、入院记录个人史:出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、职业、工作毒物放射接触、冶游史等。婚姻史(婚姻状况、配偶子女等)月经生育史(初潮年龄、天数/间隔时间、末次月经,月经、生育分娩等情况)家族史:父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。一、入院记录体格检查体温脉搏呼吸血压体重一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、颈部、胸部(肺、心、桡动脉、周围血管征)腹部(视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音)肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、专科情况(外科、介入放射科、神经精神科)一、:记录相关检查的时间、检查单位等摘要:简明扼要概述病史要点、体格检查、辅助检查结果,字数不超过300字。一、入院记录诊断初步诊断:主要疾病(待查?+一两个可能诊断)(病因诊断、病理解剖部位、功能诊断)并发症次要疾病伴发病医师签名