文档介绍：医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、登记号(医疗机构代码)按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、服务对象在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。6、法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。7、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。8、管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。9、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数12、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月日登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其他()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技工工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实****研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理