文档介绍：北京市计划生育技术服务机构计划生育门诊/住院病历病案号:姓名:年龄:职业:高危:是否日期:户籍地:本市外埠电话:家庭住址/单位:生育服务证:无有医学诊断证明:无有计生部门证明:无有主诉:月经史:经期/周期:/天经量:多中少痛经:无轻重末次月经:年月日婚育史:未婚已婚孕次:产次末次分娩日期:年月日方式:引(流)产次数:末次引(流)产日期:年月日末次引(流)产方法:装订线避孕史:避孕失败原因:既往史:药物过敏史:体格检查:血压:/mmHg脉搏:次/分心:肺:妇科检查:***:***:宫颈:子宫:位大小:周软硬度:活动度:压痛:无有附件:辅助检查:尿妊娠试验乙肝表面抗原血常规心电图***分泌物:清洁度滴虫念珠菌B超报告:其他诊断:处理:备注:医师签名:年月日手术记录手术日期:年月日时分体温:℃手术名称:放置/取出宫内节育器负压吸引术麻醉镇痛技术实施负压吸宫术钳刮术清宫术其他术前用药:手术情况:子宫:位 大小周宫腔:术前cm 术后cm宫颈:未扩扩张自号至号负压吸引吸管:号吸引次最大负压:KPa吸出物/钳夹吸出物:胚囊:无有大小cm完整破碎胎芽cm胎儿肢体对合完整不完整刮宫:无有宫内节育器种类:型号:尾丝:无有(cm)取出宫内节育器类型:正常异常(变形、散开、断裂、残留、嵌顿)手术:顺利困难(附页详述)出血:无有ml术中特殊情况及处理术中用药:病理标本:无已送术后观察时间:小时处理::,随访::宫内节育器口服避孕药避孕套其他避孕方法手术医师签名: