文档介绍：护理文书书写规范
病历书写规范
医疗机构病历管理规定(2013年版)2014年1月1日起实行
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住院病历顺序
住院病历应当按以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前记录讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视录、手术安全核查录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
出院病历顺序
住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(病重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
病历书写
病历书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写:指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。
病历书写内容:包括医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。
病历的定性和保存
病历是具有法律效力的文件,是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料,也是医疗保险的理赔证据。
门、急诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年,住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
护理病历书写基本要求
1 护理文件书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。
2 护理文件书写必须使用蓝黑笔,记录者需签全名。实****进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法的护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。
3 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用准确。
4 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修改者用红笔画双横线),然后更正,保持原记录清楚可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采用刮、粘、涂贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5 因抢救危重症病人未能及时修改记录时,当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记。并注明抢救完成时间和补记时间。
6 文件书写一律使用阿拉伯数字书写时间和日期,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。
体温单
1 40-42之间的记录:应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
2 入院、死亡需按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,转科或搬床后,需在原床号后加(),并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(6:00,14:00),连续三天后,体温正常的患者每天测体温、脉搏、呼吸1次(14:00)。