文档介绍：姓名:周宇棋职业:儿童性别:男地址:施秉县石桥年龄:1岁3月病史叙述者患者家属婚姻:未婚可靠程度:可靠民族:汉族入院日期:2012年07月03日10:20籍贯:贵州记录日期:2012年07月03日10:40病史主诉反复发热7天,咳嗽2天。现病史7天前受凉后出现发热,体温具体不详,食欲减退,无发热、抽搐。无咯血、气促。无流涕。无恶心、呕吐。无腹痛、腹泻等症状。在当地卫生室输液治疗,具体用药不详,经输液后体温降至正常后又反复发热。7天来反复发热,在当地卫生室间断治疗,效果不佳。2天前患者出现阵发性咳嗽,咳痰,痰易咳出。为求进一步治疗,今求诊我院。作胸片示支气管炎;门诊以“支气管炎”收入我科。患病精神、睡眠尚可,饮食较差,大、小便正常,近期体重无明显下降。既往史否认“伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史,无药物及食物过敏史,否认输血及血液制品输注史。预防接种史不详。个人史孕1产1,足月顺产,新法接生,无产伤及窒息史,母乳喂养,4月添加辅食,体格及智力发育同同龄儿,全程计划免疫接种。家族史家庭成员均体健。否认遗传病史。℃脉搏132次/分呼吸28次/分体重9Kg发育正常,营养中等,神志清楚,精神萎靡。皮肤粘膜无紫绀,无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,前囟未闭、无凹陷。球结膜无充血水肿,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,听力粗测基本正常。鼻腔通畅,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无溢血溢脓,咽充血,扁桃体不肿大,未见脓性分泌物。颈软,对称,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,肋间隙无增宽,双侧呼吸运动度正常,触诊双侧语颤一致,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿罗音。心前区无隆起,心界正常,心率132次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦,未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛,叩呈鼓音,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/分。肛门及外***未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛,无杵状指(趾),双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常,双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。辅助检查胸片示支气管炎;:1、支气管炎2、贫血原因/袁其章病程记录2012-07-0311:30 首次病程记录周宇棋,男性,1岁3月,因“反复发热7天,咳嗽2天。”于2012年07月03日入院,其病例特点如下:1、患儿女性,起病急。2、反复发热7天,咳嗽2天。7天前受凉后出现发热,体温具体不详,食欲减退,7天来反复发热,在当地卫生室间断治疗,效果不佳。2天前患者出现阵发性咳嗽,咳痰,痰易咳出。3、查体:℃,脉搏132次/分,呼吸28次/分,体重9Kg,神清,咽充血,扁桃体不肿大,未见脓性分泌物。双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿罗音。心腹无特殊。4、胸片示支气管炎;:支气管炎诊断依据:1、患儿女性,起病急。2、反复发热7天,咳嗽2天。3、查体:双肺叩呈清音