文档介绍：蝿大囫囵医院蚅入院记录莂姓名方玉梅性别女年龄63岁民族汉蒁职业农民婚姻已婚籍贯河北张北芅入院时间10:40记录时间13:30蚇单位或住址:张北县二台镇白石头洼村蚄病史陈述者:本人可信程度:真实可靠羀主诉:头晕、耳鸣5年加重1天入院羆现病史:缘于5年前,患者无明显诱因出现头晕、耳鸣,未非旋转性眩晕,无视物旋转,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳及吞咽困难,无意识障碍及肢体麻木,曾在张北县医院确诊为“脑梗塞”,经治疗好转,后多次发作遗留头晕、耳鸣症状,1天前上述症状加重,为求诊治急遂来我院,门诊急以“腔隙性脑梗塞头晕耳鸣”收入住院。蒄自发病以来,患者精神可,饮食可,睡眠及二便正常。袃既往史:既往体健,无肝炎、结核等传染病病史,否认冠心病、糖尿病等病史,否认手术及外伤史,无输血史及药物过敏史,疫苗接种史不详。荿个人史:生于原籍,久居本地。未到过疫区及牧区,无性病及冶游史。无烟酒等特殊嗜好。22岁结婚,子女均体健。螆家族史:家族中无类似疾患及相关遗传疾病。℃P82次/分R20次/分BP135/80mmHg蝿发育正常,营养中等。神清语利,查体合作,自主体位。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点及瘀点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜未充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,外耳道及鼻孔无脓性分泌物。唇无紫绀,双侧扁桃体无肿大,悬壅垂居中,咽无充血。颈软无抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,语颤均等。叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第V肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区未隆起,,心尖搏动未弥散,心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾未触及,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。叩鼓音,移动性浊音(—),肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形,活动自如。肛门及外***未查。双下肢无浮肿。蒇神经系统查体:神志清楚,语言流利,计算力、记忆力、定向力可。双眼球活动自如,无复视,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口角左偏,伸舌右偏。无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑,双侧耸肩有力。双侧肢体肌力及肌张力正常存在,各腱反射正常存在,双侧霍夫曼征(-),双侧掌颌反射(-),右侧病理征(+)