文档介绍：全网发布:2012-09-1922:49发表者:饶国辉 (访问人次:13268)    在临床工作和网络咨询中,经常遇到患者问,甲状腺结节是良性还是恶性的?甲状腺结节要手术吗?甲状腺癌手术方式,要甲状腺全切除术还是保留部分甲状腺?手术后还要131碘治疗吗?对这些问题,国内医师也认识不一,没有明确的指引。     2006年,美国甲状腺学会(ATA)指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略,并按循证医学原则,制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南。这个最新指南对我国甲状腺医学实践可以提供指导和借鉴,毕竟美国是头号发达国家,医学进步,领先我国。 一、甲状腺结节    发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开,骨髓移植、接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性;声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。    通常,仅需对直径>1cm的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1cm的结节进行评估。对直径>1cm的应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性, 因此无需对这类结节做细胞学评估。如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即使TSH升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,在未经刺激的情况下,血清降钙素>100pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。    细针抽吸活检(FNA)是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。传统上,FNA活检结果可分为:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活组织检查。反复活组织检查始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。     甲状腺多发性结节的恶性危险性与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态,如仅对“优势”结节或最大结节做针吸活组织检查,则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声或结节间有丰富的血供,则提示该结节可能为恶性。对被诊断为良性甲状腺结节患者需进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,增大的速度可能很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行活组织检查的适应证。 2、 分化型甲状腺癌的根本治疗目的(1)切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结; (2)降低与治疗和疾病相关的致残率;(3)对肿瘤进行精确分期;(4)便于在术后择期行131碘治疗;(5)便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况;(6)有利于将肿瘤的复发和转移危险性控制在最低。 经标准病理学检查可知,有20%~50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者颈部淋巴结受累。术后超声检查20%~31%的患者颈部可检出可疑淋巴结,手术方案也会随之而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要,然而与其他肿瘤不同,存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131碘治疗敏感,因此,即便存在转移灶,也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其可能被累及的组织。        甲状腺癌的手术选择包括:甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术(切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌周围的组织)和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。保留病变侧后部甲状腺组织(>1g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。      如存在下列情况, 建议行甲状腺近全或全切除术: (1)肿瘤直径>1cm;(2)肿瘤对侧存在甲状腺结节;(3)有局部或远端转移;(4)患者有头颈部放疗史;(5)患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议采用上述术式。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术,以确保彻底切除病灶,并为131I放疗做好准备。