护理病历质控课件.ppt

文档介绍：住院病人的护理病历书写质控。护理归档包括:体温单医嘱单护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单)血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!。体温单存在问题§记录缺漏如:体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记§记录方式不正确如:灌肠后大便未记灌肠标记;二次手术记录;皮试结果;转科时间§满页未及时打印§脉搏短绌未体现。体温单整改意见§体温绘制及下栏填写要及时:如上午10:00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意,节气可以先维护好。体温单整改意见§内容要准确:体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致皮试结果:药名用黑色,用红色写(阳性),用蓝色写(阴性);PPD试验结果不写在皮试栏内,要详细记录在护理记录单中转科:转入时间由转入科室填写,如“转入**科**时**分”灌肠后大便次数记录:如灌肠1次后的大便次数,应于次数下加短横线写E,如因各种需要,对已解过大便的患者仍需灌肠者,在分数前写上灌肠前的大便次数。先记灌肠前的大便次数,空1格,再记灌肠后的次数,斜杠,灌肠的次数。如灌肠前有1次大便,灌肠1次后有2次大便,记作:12/E 。体温单整改意见§打印及时:满页打印§手术病人无特殊情况,从术日晨测体温§脉搏短绌要准确记录。医嘱单存在问题§签名不及时§签名潦草§医生开立书面医嘱不及时。医嘱单整改意见§医嘱执行者签名清楚易认,谁执行谁签名如:办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班;临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。§医嘱执行时间要真实特殊医嘱必须与护理记录同步。提醒口头医嘱处方权。护理记录单存在问题记什么?怎么记?。