文档介绍：糖尿病患者饮食状况调查问卷(草案)Ⅰ基本信息:医院名称:______________是否到营养科就诊:有/无门诊/住院病历号:____________________姓名:________出生日期:_______性别:男/女民族:_______身高:_______cm体重:______kg腰围:______cm婚姻状况:未婚已婚丧偶分居或离婚居住地区:省份_______城市 乡村 文化程度:文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上吸烟:是/否/已戒烟饮酒:不/偶尔/经常家庭人均年收入:______元糖尿病确诊时间:____年___月___日糖尿病家族史:有/无糖尿病相关并发症:无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应:无有若有请记录发作频率____次/(天/周/月)近期一次血糖水平:空腹血糖____mmol/L未测早餐后2小时血糖:____mmol/L未测午餐后2小时血糖:____mmol/L未测晚餐后2小时血糖:____mmol/L未测最近三个月HbA1c:____%未测(备注:有一次血糖记录的填一次,有多次的填写平均值)当前治疗:口服降糖药否是(若选是,请选择口服药类型)双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类胰岛素否是(若选是,请选择胰岛素类型)短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素使用剂量______U/日GLP-1否是使用剂量______/日职业:行政机关事业单位企业自由职业者农民学生其他______劳动强度::劳动强度分级详见附件1Ⅱ饮食知识认知:()(每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡),请填写摄入总热量()(碳水化合物/蛋白质/脂肪)在总热量摄入中的合理比例?:比例应该是多少?碳水化合物%蛋白质%脂肪%(主食即谷类薯类)较为合理?-60%,,(主食)?----?-20%?,,,(痩肉,豆腐,豆浆,鸡蛋清,鱼虾,牛奶,酸奶)?---:1两=50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。?-30%?,,?(此处可出示食物图谱)<----