文档介绍：薂衿薅Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse芇芅羆肀蚈羄医院无痛人流(取环)麻醉知情同意书莇蚆艿姓名:螂蚁芅年龄:蒇螃螃体重:kg蒃葿膂职业:薇膃虿人流史:无/有次羁膈肆诊断:蚇薄袅拟实施手术:人流/清宫/钳刮/取环蚃羇芀拟施麻醉:非插管全麻蚇羅肈重大疾病:无/有肁羀螆已治愈:否/是螆肂袆近期感冒:否/是天袃蝿薃已禁食:否/是h袆蒃蒇ASA分级:级芁薈蒆药物过敏史:无/有羆袄蚄长期服药史:无/有羃薁螁麻醉医生:肆芅膁麻醉过程中可能发生的意外及并发症蒁莀芇麻醉一般是安全的,但因病人因素、麻醉因素或外科因素,可能发生以下并发症:膆蚆螅根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。膂膈肃麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。芆袂蚀麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血液动力学改变等。薀袇羇某些麻醉药可引起精神失常。芆芃薂麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。莂羀膂加入意外发生,抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。莆蚄聿麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症,导致脏器功能不全、衰竭。螀虿螇在不可预见的或紧急情况发生时,为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作,由此产生的费用由患方承担,怒不另行通知。蒅患方意见肅上述情况已知晓,同意实施麻醉。蒂患方签名:蒈代理人签名:薅与患者关系:蒆时间:年月日时分羀术前BP、HR、SPO2:蒁术后BP、HR、SPO2:蚅麻醉开始:薃麻醉结束:蚂苏醒时间:芀可否离院:可/否螅离院时:ALDRETE分羄麻醉用药莄芬太尼:ug、瑞芬太尼:ug、丙泊酚:mg、氯胺酮:mg、其他:聿麻醉意外或并发症:无/有袅处理措施:注意事项无重大基础疾病。术前需做相应检查,包括:血常规、心电图、出凝血时间等。术前禁食6小时,禁饮4小时术毕须留院观察至少20分钟,并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院麻醉结束后2小时内请不要骑(驾)车、饮酒或进行精细工作离院标准1、生命体征正常、平稳:2、神志清楚,定向力恢复(能认知人员、时间、地点):3、能穿衣、避让和独立行走:4、无恶心、呕吐:5、无剧烈疼痛、出血。Aldrete评分标准包括活动力、呼吸、循环、意识血氧饱和度等五项,每项最高2分,离院时应≥9分仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarec