文档介绍：外科实****报告时间:2009年4月地点:普外科参与人:康晓敏许添刘莉一般资料姓名:王浩性别:男年龄:64工作:化工厂工人婚姻史:已婚病史叙述者:本人可靠度:可靠入院日期:2009年4月8主诉:发现颈部肿块一月余现病史:一月余前,患者无意间发现颈部有一肿块,如枣大小,压痛(+),伴声音嘶哑,吞咽困难,咽部疼痛,乏力、困倦、气短,多汗、脾气急躁,无寒战、高热,入我科拟行手术,术前检查发现其患甲亢,遂积极控制甲亢症状。自发病以来,精神、食纳可,二便正常,体重无明显减轻。既往史:既往体健,否认“结核、肝炎”等传染病,发现“高血压”10年,控制欠佳,发现“甲亢”15年。2008年12月曾发生车祸致多出软组织损伤,无手术史,无特殊食物及药物过敏史,无输血史。个人史:生于原籍,无疫区接触及长期居住史,否认性病及冶游史。吸烟20余年,约10支/日,饮酒适量,30岁结婚,爱人体健,夫妻关系和谐,育有一子,体健。家族史:无家族遗传病史。专科查体甲状腺可触及一约3cm×3cm大小类圆形肿块,质韧,表面光滑,边界清晰,活动度可,随吞咽上下移动,无压痛,未触及震颤;双侧颈部淋巴结触及肿大。甲状腺未闻及血管杂音,颈部大血管区未闻及杂音。辅助检查 1 甲功( 本院):T3 ,T4 , TSH , % 2 甲状腺核素扫描( 本院):甲状腺肿大。 3超声提示: 结节性甲状腺肿伴部分囊性变双侧颈部淋巴结肿大医疗诊断: 1 结节性甲状腺肿 2 甲亢 3 高血压2级诊断依据 1 查体:甲状腺左叶可触及以约3cm×3cm大小类圆形肿块,质韧,表面光滑,边界清晰,活动度可,随吞咽上下移动,无压痛,未触及震颤; 2 甲状腺核素扫描:甲状腺肿大。护理问题 1 潜在并发症:甲状腺危象 2 潜在并发症: 呼吸困难和窒息,喉返神经损伤,喉上神经损伤或手足抽搐 3 营养不良:低于集体需要量 4 有受伤的危险: 与突眼造成的眼睑不能闭合有关护理措施 1 有效预防和及时处理甲状腺危象 2 有效繁殖呼吸困难和窒息以及神经损伤 3 加强营养支持,满足机体代谢的需要 4 突眼护理