文档介绍：急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南安医二附院李景荣来源:中华心血管病杂志,():.1一、心肌梗死分型型:自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变,少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡,导致心肌损伤和坏死,例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。型:心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞,但无心肌损伤标志物检测结果。2型:经皮冠状动脉介入治疗()相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白()正常的患者在后升高超过正常上限倍;或基线增高的患者,术后升高≥,然后稳定下降。同时发生:()心肌缺血症状;()心电图缺血性改变或新发左束支阻滞;()造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞;()新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。型:支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞,患者有心肌缺血症状和(或)至少次心肌损伤标志物高于正常上限。型:外科冠状动脉旁路移植术()相关心肌梗死基线正常患者,后升高超过正常上限倍,同时发生:()新的病理性波或左束支阻滞;()血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞;()新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。3二、的诊断和危险分层(一)(略).体格检查(略)4(二),应在首次医疗接触()后内记录导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做~和~导联]。典型的早期心电图表现为段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性波、波减低(正后壁心肌梗死时,段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的波。首次心电图不能明确诊断时,需在~后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。,通常在症状发生后~开始升高,~达到峰值,并可持续升高~。肌酸激酶同工酶()对判断心肌坏死的临床特异性较高,时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时峰值前移(以内)。测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于早期诊断,但特异性较差。(Ⅰ,)。必须指出,症状和心电图能够明确诊断的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果,而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无典型的心电图变化者,应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音,心电图表现段压低、段呈弓背向下型抬高,无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似症状,但有右上腹触痛。这些疾病均不出现的心电图特点和演变过程。7(三)危险分层危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<、心率>次、糖尿病、明显升高等是患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁患者病死率增高。合并机械性并发症的患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为风险分层提供重要信息。8三、的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键。.缩短自发病至的时间应通过健康教育和媒体宣传,使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫""急救中心、及时就医,避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善的预后(Ⅰ,)。(Ⅰ,)。有条件时应尽可能在后内完成首份心电图记录,并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院(Ⅰ,)。确诊后迅速分诊,优先将发病内的患者送至可行直接的医院(特别是后内能实施直接者)(Ⅰ,),并尽可能绕过急诊室和冠心病监