文档介绍：南通市通州区工伤认定申请表填表日期:年月日申请人申请人与受伤职工关系职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位组织机构代码单位地址邮政编码单位经办人联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)受伤害职工(近亲属、工会组织)意见:填写内容属实,相关证据已全部提交,如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤,并委托同志办理工伤认定相关手续。签字年月日用人单位意见:填写内容属实,相关证据已全部提交,如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤,并委托同志办理工伤认定相关手续。法定代表人签字(公章)年月日(请认真阅读此表反面填表说明,按要求填写此表和提交相应材料和证据)填表说明:,字体工整清楚。,在用人单位意见一栏加盖单位公章,所提交材料加盖单位公章。。,受伤或死亡的,按初诊时间填写;职业病者,按职业病确诊时间填写。,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。,应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料(个人申请一式二份):(一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的证明材料;(二)医疗机构出具的职工受伤害后诊断证明书(初诊病历及其封面、伤病情证明或出院小结、检查报告单等)或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。受伤部位、诊断结论字迹模糊、潦草难以辨认的,请另附经治医生开具的病情证明。(三)受伤害职工的居民身份证复印件;(四)二人以上的证人证词及证人居民身份证复印件、联系电话;(五)用人单位的营业执照或工商登记、组织机构代码复印件。有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的交通事故认定书或其它有效证明,上下班的时间规定,单位至居住地正常路线图(标明事故点);(五)在工作