文档介绍：建立中国医院评审体系 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
卫生部医院评审评价项目办公室
张振清
卫生部关于印发
《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知
卫医管发【2011】33号
2011年4月18
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:标准设置
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准,其中设立“核心条目”共48条,用“★”表达;
第7章共6节36条监测指标。
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名称
章
节
条
款
核心条目(重点★)
第一章坚持医院公益性
1
6
31
33
4
第二章医院服务
1
8
33
38
5
第三章患者安全
1
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
1
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
1
5
30
53
2
第六章医院管理
1
11
60
107
6
合计
6
67
342
636
48
:标准类别
一、基本标准项目
适用于所有三级综合医院
二、核心标准项目
为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达
到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标
准,列为“核心(重点)标准”。
三、可选标准项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限
制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能
由医院自行决定即可开展的项目。
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:结果表达
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
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。
【C】
,有规范,有流程。
2. 有与基层医疗机构预约转诊协议。
。
。
【B】符合“C”,并
。
。
【A】符合“B”,并
对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。
(不良)事件的制度与工作流程。(★重点)
【C】
(不良)事件的教育和培训。
(不良)事件。
≥10件。
%。
【B】符合“C”,并
、核查、上报医疗安全(不良)事件。
(不良)事件有分析,采取防范措施。
≥15件。
%。
【A】符合“B”,并
(不良)事件直报系统及数据库。
≥20件。
(不良)事件报告系统的敏感性。
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
【C】
:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
。
、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
【B】符合“C”,并
。
,有记录。
、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【A】符合“B”,并
,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。
、控制与执行三个层次。
项目类别
第一章至第六章基本标准
其中:核心标准
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
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