文档介绍：住院医嘱书写规范篇一:医嘱书写要求病历医嘱书写要求(一)医嘱基本要求 ,分为长期医嘱和临时医嘱。。其他人员不得下达医嘱。 ,医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时。护士应复诵一遍,经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时,医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 ,并注明开具时间,具体到分钟。 ; 、科别、床号、住院病历号、页码等。 ,无中文名称者可用英文国际非专利名(INN);同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。、单次给药量,用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位。以克(g)为单位时可以略去不写。 ,小数点前的“0”不得省略,整数后不写小数点和“0”。 ,须注明药物浓度(如5%葡萄糖注射液250ml、10% ***化钾针10ml)。 ,每种药物书写一行;在其右侧划一斜线“/”,表明下药加入上药液;线右侧书写用法。 ,必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。 ,用拉丁文缩写表示,每日3次写成Tid,每4小时一次写成q4h。各种注射方法可简写成:皮下注射为im,皮内注射为id,肌肉注射为im、静脉注射写成iv,静脉滴注写成ivgtt,口服为po。、剂量,不可写支、片,无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者,用蓝钢笔写(-),阳性者(+)符号,用蓝钢笔写“(-)”,用红钢笔写“+”。 ,应停止该组医嘱,重新开具医嘱。(二)长期医嘱书写要求 ,当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 ;单项医嘱一行写不完时,应另起行空2格书写;如第二行仍未写完,第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写,不能写入邻近格内。 : (1)护理常规,如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理; (2)护理级别;写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理; (3)饮食; (4)体位; (5)其它护理要求,如陪护等; (6)病危或病重; (7)生命监测项目; (8)一般治疗,如鼻导管给(2L/min)氧、保留尿管等; (9)治疗用药,要求先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予药物; (10)出院医嘱、转科医嘱等。:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管给氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予的药物)。 6、重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过两页,开出的长期医嘱超过两页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”,在重整医嘱前面写明重整的日期和时间,后面由经治医师签名。重整医嘱的内容,将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上,其下方书写当日新开的长期医嘱。 7、重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,红线上方所有长期医嘱均表示停止执行,在另一页重新开具长期医嘱,重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱(三)临时医嘱书写要求 ,应在指令时限内一次完成。、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。。 ,不需写频次。 (如青霉素皮试)时,医嘱后标注括号;阳性结果用红笔书写“+”。阴性结果用蓝黑笔书写“-”,由执行护士将结果添入括号内。 ,如鼻导管吸氧(2L/min)2小时。 ,如需每