文档介绍：设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:类别申请核定项目名称选址所有制形式床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其他提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)设置单位(人):(章)年月日附表6医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明:《医疗机构执业许可证》时专用。(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。,只能填一个。,只能填一个。,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。□内用划“√”方式填报。(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称、如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。。;财会人员除外。、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。。,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。-6出院者平均住院日计算公式:(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费用总数(元)出院者平均住院日附表5一3一2代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□23职业病科□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□、血波专业□□□□□□、血清学专业□□-4人