文档介绍：各类护理文书书写要求首次护理记录单护理重点1)基础护理包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、大小便等内容。2)专科护理当患者存在专科护理问题时,责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称,如外展中立位、轴线翻身、牵引护理、颈托固定、石膏固定的护理、功能锻炼、皮瓣血循环的观察、并发症观察(脱位骨筋膜室综合症等)。3)患者安全包括约束、跌倒、坠床、走失、烫伤、转运安全等。护理记录单采用文字式和表格式两种。现在的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”,因此普通患者和危重患者之间可以不必转换。在入院、出院、病危病重(每班记录)、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天、病情变化的患者必须有护理记录。出院护理记录其内容包括:当前患者的健康状况及出院指导等。护理记录单护理记录内容要有中医证型及中医护理内容。(见各种疾病康复指导及健康教育单)第一诊断为骨痹的患者应启用骨痹临床护理路径,并根据护理路径给予患者护理,并记录在护理记录上,及时评估。骨痹护理效果评价于出院时进行评价。护理记录单(通用格式)1)出入量:可不必书写具体药物名称。如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”即可,特殊液体如输全血、血小板等则写“输全血、血小板”等描述2)出入量统计:根据医嘱,总量统计应固定时间点,一般可以在每天7:00,在相应文字下用红笔双线标识。急性病人入院时进行评估,此后48h评估一次长期护理的病人入院时进行评估,此后第一个4周内每周评估一次,之后每月评估一次Norton量表评分总分20分,若<14分为中度风险,<(牵引、石膏、夹板、外固定架)护理记录单评估时机:行外固定当天须评估,外固定期间至少每周评估1~2次,当发现异常时,立即通知医生处理。肢体肿胀:Ⅰ°:皮纹变浅;Ⅱ°:皮纹消失Ⅲ°:出现水泡骨科专科护理肌力分级:分六级0级:肌力完全消失1级:仅见肌肉轻微收缩,无肢体活动。2级:肢体可水平移动,但不能抬离床面。3级:肢体能抬离床面,但不能对抗阻力4级:能做对抗阻力运动,但有不同程度减弱。5级:完全正常。下肢长度测量方法:皮尺测量髂前上棘到内踝的直线距离