文档介绍：重症监护病人癫发作和持续状态的治疗
【关键词】癫;重症监护;持续状态
重症监护病房发生癫和癫持续状态(SE)主要见于两类病人:一是持续或反复的癫发作需要强化治疗的病人;二是内科或因手术住院在ICU期间发生癫的病人。本文对癫和SE的概念、流行病学、分类、病因学、诊断和预后以及对全身和神经学的影响的最新进展做一综述,同时对癫和SE病人的治疗重点,尤其是器官衰竭和器官移植后病人癫发作的进展进行综述。
1 流行病学与发病原因
流行病学及定义 SE仍是临床上一种严重的、威胁生命的紧急情况,De Lorenzo等推测美国每年15万多个体受癫的影响, 4万多人死亡。欧洲流行病学和临床神经心理学第十次会议将SE定义为“癫反复发作或延长到固定的和持续状态的疾病特点”。国际癫分类对SE的定义是“任何类型的癫发作持续30min以上或发作间歇期病人意识状态不能恢复持续30min以上”。选择30min的理由是根据动物模型引起神经损伤的最小时间确定的。Bleck等定义SE是一种持续的或反复的癫发作持续20min以上。最近,Lowenstein等建议由于人类的复杂性,根据神经损伤的原理来定义SE是不可靠的。他们提议“我们不应等待10min或10min以上才开始治疗SE。”Treiman等定义明显痉挛的SE是两次或以上全身痉挛发作,两次发作之间意识不能完全恢复,或者持续痉挛活动超过10min以上[1]。从实际目的出发,如果癫发作超过5min应该考虑SE,因为很少单次癫发作持续5min。
SE分类 1967年,Gastaut根据癫的症状学,首次将S区分为两种主要类型。第一种类型是全身发作性SE,再分为2组:(1)全身惊厥性SE(GCSE),强直阵挛SE,或大发作性SE,强直性SE,阵挛性SE或肌阵挛性SE。(2)非惊厥性全身性SE,包括部分小发作。第二种类型是部分SE,再分为2组:单纯部分SE(躯体运动或失语性SE)和复杂部分SE。Gastaut分类中的单侧SE仅见于婴幼儿和年幼儿童,无规律性SE见于新生儿。
病因学 ICU内癫发作有多种原因,各治疗中心、病人群和各年龄组的病因不同,基本病因分类如下:(1)既往癫加重;(2)急性神经损伤,包括脑血管病:梗死,出血(包括SAH,硬膜下或脑实质出血,脑室内出血)和血管炎;(3)AED中断;(4)感染性脑膜炎,脑炎,脑脓肿;(5)头外伤;(6)低氧;(7)脑肿瘤;(8)脱髓鞘疾病;(9)幕上病变手术;(10)急性全身性损伤;(11)电解质紊乱:低钠血症,低钙血症,低镁血症,低磷血症(尤其酗酒)低血糖、高血糖伴高渗状态也可引起局部癫发作;(12)维他命缺乏:B6;(13)药物滥用,尤其可卡因;(14)中毒;(15)高血压脑病/子/后部可逆性脑病综合征;(16)低血压;(17)器官衰竭:肾脏,肝脏;(18)多系统疾病,如系统性红斑狼疮;(19)药物:不良反应/中毒/中断(苯二氮卓艹类、巴比妥);(20)酒精相关疾病;(21) 全身感染/败血症。
Lowenstein等对154例全身性SE病人观察发现,93%病人入院前有过发作,两种主要的原因是抗惊厥药物中断或病人不顺从以及与饮酒有关。其他病因包括卒中、S感染、肿瘤和代谢原因。阳性SE组70%和阴性SE组34%的有神经学原因。另一研究发现,成人SE的主要原因是抗癫药物(AEDs)浓度不足(34%),以前有发作症状(25%)和卒中(22%)。在NCSE(非惊厥性癫持续状态)性病人,Towne证实缺氧或低氧是主要原因(42%),其次是脑血管病(22%)[2]。在印度,神经感染原因常见,尤其是神经囊虫病和结核病。
癫治疗中,主要是针对病因治疗,尤其对中毒或代谢引起的发作。癫发作阈值降低受多种因素的影响,对单一病因的识别非常困难,如急诊医学和神经学病程、药物、肾衰和肝脏衰竭、感染、发热、缺氧、代谢异常或碱中毒。由于癫发作复杂性,对ICU病人很难确定药物诱发癫的发生率,亚胺培南与癫发作的关系常被引证。一项研究发现使用亚胺培南使癫发作的危险增加,但不使用亚胺培南的病人时也发生癫。这种发现强调亚胺培南混淆了变量的可能性,是疾病或感染严重的标志,而不是促使癫发作[3]。下面列出促使癫发作的药物类型。
药物有关的癫发作阈值降低抗抑郁药,多见于安非它酮和马普替林;神经松弛剂,吩噻嗪类和氯氮平;锂盐;巴氯酚;AEDs中断超过治疗浓度的苯妥英(包括游离浓度过高);茶碱;镇痛剂:盐酸哌替啶,芬太尼和曲马多;鸦片戒断;巴比妥中断。抗生素:β内酰胺类(头孢唑啉),碳青霉烯类(亚胺培南),喹诺酮类,异烟肼(与维生素B6合用),甲硝唑。抗心律失常药:美西律,利多卡因,地高辛。放射性造影剂:免疫调节剂:环磷酰胺、他克莫司、干扰素;化疗药物: