文档介绍：24小时入出院记录姓名:职业:性别:婚况:年龄:入院时间:2013-03-21,15:00民族:出院时间:2013-04-11,09:00出生地:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名:24小时入出院(死亡)记录书写说明一、.书写原则:①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录;②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录;③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。二、书写要求:1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。2、入院情况:①简要介绍起病情况;②入院时症状、体征、辅助检查结果;③有伴随症状的也应书写。3、入院诊断:主次分明。4、诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。5、出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。6、出院医嘱:①下一步治疗要求;②出院带药及用法③复查及随诊情况。三、24小时入院死亡记录补充说明:1、死亡原因:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤,以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。2、死亡诊断:①包括与死亡有关的直接死因(甲)、中介死因(乙)与原死因(丙)。因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。②为对死亡有重要影响的疾病或状况,但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。3、尸体处理:家属自行处理,是否拒绝尸体解剖?必须要有患方签字并住注明与死者关系。4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。