文档介绍：护理文件组第一季度质控情况体温单主要存在的问题1新入院患者漏建体温单,漏录体重24/日生命体征,如体温超过37°5(ICU转出,)次日手术患者主要存在漏录3出量时间错误,如新入院、手术、ICU转出存在不入时间只有数字4漏录术日5体温大于等于38°5未物理降温6血压特级护理,一级护理,每日两次。体温单主要存在的问题二级护理,每周一次存在多录和少录问题7大便超过七天全部为零,并且无灌肠记录8早上六点,整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸特护单主要存在的问题1记录有错别字,包括姓名、药名2续页页码错误3特护单记录不全,实际做的多,记得少,如机械排痰,翻身拍背吸痰4新入院病人未记录风险评估,记录内容与实际不相符。生命体征单主要存在的问题1时间录入错误,如现在是2018年4月记录是2018年1月。2名字错误,如杜平海→杨平海,付风弟→付风第3病人转床文件夹床号未改ADL主要存在的问题1眉栏内容记录不全,漏“2018”年,住院号漏“0”2记录内容有涂改医嘱处理主要存在的问题1未按时审核,分解,执行确认医嘱。2一种错误如剂量,用法等,未能发现并且按常规正确医嘱执行3皮试结果未能正确录入,一般存在的问题是漏露或者双签字4输血医嘱未双签字鱼骨图分析人环境材料其他记录人未按正确参考标准未按正确工作流程办公未及时处理转抄医嘱病人多重接班人员未查看清楚各种原因导致被打断夜间工作难以集中注意力小治疗多过于自信医生下医嘱嘴急手慢未上终端设施不能及时收到确认医嘱参考标准不清楚电脑少想录没电脑有电脑忘了记录用笔不畅或太畅急于完成工作本班未查看下班未查看态度存在侥幸心理把记录当任务不当责任工作未按流程漏项为什么护理文件老是出错谢谢大家人料环法机1111111311121112