江苏省高等学校教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：江苏省高等学校教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄

性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)

(请注明)
受检者确认签字:
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔
唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米***柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部
***
医师签名
心电图
医师签名
化验
检查
(附化验单)
血常规
ALT
医师签名
其他
体检
结论
(根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的还需注明原因)
负责医师签名:
年月日
体检
医院
意见

(体检医院盖章)
年月日
备注
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,负责医师据此作出是否合格结论,并加盖医院章)