文档介绍：按ICD分类规则准确填写临床医师病案首页的重要性我院病案自2003年1月1号建立由医生工作站录入病案首页疾病诊断及编码、手术诊断及编码工作。临床医师和在校学生没有接受过国际疾病分类知识的学****和培训,对于有关国际疾病分类的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解甚少。病案首页的重要性由于国际疾病分类知识的不足和空白,在填写病案首页疾病诊断时,均已形成根深蒂固的****惯,总是将疾病诊断顺序按照疾病的自然发展过程书写或先给疾病一个大的范围,然后再写出具体的部位或性质,疾病诊断的填写达不到分类的标准。病案首页的重要性目前国际上还未有统一的疾病命名,ICD-10中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一定的差异,所以造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、有的甚至没有体现出主要治疗的情况,诊断的填写注重于疾病发展过程的顺序,而没有突出更严重的情况对患者生命的威胁。病案首页的重要性病案信息的作用:1、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究3、教学作用4、医院管理作用5、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用病案首页的重要性医疗付款作用:在我国,DRGs相关疾病诊断分组预付收费体制还处于研究阶段,但单病种结算已广泛使用,医保对病案的核查已成为惯例。病案首页填写要求病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容,按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。病案首页分为三部分:第一部分:病人的基本情况第二部分:医疗情况(主要诊断,次要诊断,病理诊断,损伤、中毒的外部原因,手术操作名称)第三部分:一些重要的统计数据住院病案首页填写说明一、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。(1)主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病住院病案首页填写说明(2)其他诊断:除主要诊断以外的其他诊断本科疾病在前,它科疾病在后,治疗的疾病在前,陈旧性,未治的疾病在后。二、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断住院病案首页填写说明三、损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤。四、手术操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称