文档介绍：医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、表2隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、表2所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、表2服务对象;填写要求同4。6、表2法定代表人;医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、表3在每项空格中填写相应项目的人数。8、表3管理人员医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外9、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表5出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数12、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。13、表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。14、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它()隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房方面m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护