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姓名
 
性别
 
年龄
 
民族
 




籍贯
 
身份证号码
 
工作单位
 
职业
 
通讯地址
 
联系电话
 
既往病史
(项目见说明)
  
  本人签名:
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力

矫正
视力

矫正度数

医师意见:
 
 
 
 
 
签名:



辨色力
 
眼病
 
听力
左耳米
右耳米

嗅觉
 
鼻及鼻窦
 
面部
 
咽喉
 
口腔唇腭

齿
 
其他
 
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
 
 
签名:
淋巴
 
脊柱
 
四肢
 
关节
 
皮肤
 
颈部
 
其他
 
内科
血压
 
医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
营养状况
 
心脏及血管
 
呼吸系统
 
神经系统
 
腹部器官

 

 
其他
 
化验检查
(附化验单)
血常规
 
肝功五项
(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)
肾功三项
 
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见:
签名:
梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见 

体检医院

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