文档介绍：医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人: (章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会监制医疗机构简况表1医疗机构构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他( )隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其他( )主管单位名称:服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员( )医疗机构地址:电话传真邮政编码口口口口口口法定代表人姓名性别口男口女主要负责人姓名性别口男口女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡奖金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数申请校验诊疗科目表2提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》()2.《医疗机构执业许可证》副本()()(验资证明)(),财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。()《医师资格证书》、《医师执业证书》、毕业证、身份证、《护士资格证书》、《护士执业证书》等()医疗机构申请校验意见法定代表人(主要负责人)签字:年月日上级主管部门签署意见年月日卫生监督员审查意见卫生监督员签字:年月日主管领导审查、局长核批表3审查人员意见签字: 年月日主管领导意见签字: 年月日局(厅)长核批签字: 年月日核准校验事项表4执业许可证登记号:口口口口口口口口口口口口口口口口口口(医疗机构代码)医疗机构类别:名称:地址:邮编:口口口口口口口法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:㎡建筑面积:㎡诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:核准药品种类: