文档介绍：XXXXXX医院病案管理规定(2012年修订版)病案是病人就医期间,诊断、治疗、护理全过程系统详细的原始记录,具有高度的可靠性和科学性,是医疗工作的基础。近年来由于医疗、科研、教学、医疗安全等工作的进一步需要,病案工作尤显重要。为此重新修订我院病案管理规定如下:质量控制(一)XXXXX医院病案管理委员会负责全院的病案书写质量,以提高病案书写与管理水平。(二)医院病案总检师负责全院病历书写质量检查,每月一次,检查结果上报医政科或门诊办公室。(三)实行临床科室、医政科二级住院病历质量控制。1、科室职责:(1)住院医师:①严格按照《病历书写基本规范》卫医政发【2010】11号、《XXX运行病历质量评分标准》、《XXX终末病历质量评分标准》所规定的内容,完成病历的书写,并保证其完整性、科学性、系统性及真实性。②如病案存在缺陷,需按规定时间、流程进行修订。③凡进修学习和新分配、调入、轮转的医师,经过病历书写培训后,需在上级医师监督、指导下,完成病历书写。(2)主治医师①对本组病历质量负主要责任,必须严格把关。②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、修订并签名。③结合日查房、院长查房等诊疗活动,对病历质量进行检查、指导。(3)主任医师(副主任医师)①全面对本组病历质量负责,严格把关、对病历进行全面评估。②及时对本组现岗及终末病历进行审阅、指导、修订并签字。③负责每月抽查本组10份病历,检查结果传达给下级医师,发现问题及时指导整改。④负责组织全组人员每月分析本组病历质量问题,并提出改进措施,监督实施,并做好记录。2、病案室职责:(1)对住院病区交送病案室终末病历进行核查,严格管理,以防丢失。(2)对资料不完整的终末病历,病案室有权要求主管医师及时进行修订,接到终末病历修订通知的医师,无特殊情况24小时必须进行修订,终末病历要求在患者出院后7日内必须完成。(3)根据病案总检师终末病历检查结果,负责检查单反馈临床科室,督促、修订,按期完成病历。(4)严格执行病历的审阅、整理、归档、编目、分类、借阅、修正、复印制度。3、医政科职责:(1)负责组织、实施全院现岗病历抽检、终末病历总检工作。(2)负责每月病案质检结果统计汇总、分析检查结果,并以医疗简报形式将结果在全院范围内公示。(3)负责全院病历质量奖惩制度的拟定、实施。(4)定期监督检查科主任、总检医师、病案室职责实施情况。(5)负责定期召集病案管理委员成员开会,汇报和讨论病案管理工作中存在的问题及解决办法。(四)门(急)诊病历质量控制1、实行总检医师、科主任、小组长三级管理,2、每科按人员情况,分若干小组,并选任小组长,并负责对本组医生病案质量进行监督检查。3、每月由科主任抽取本科10份病历,5份处方,3份申请单。4、总检师负责对科主任抽取的科内10份病历,5份处方,3份申请单进行检查,根据《门(急)诊病历书写及评分标准》进行评分,并将检查结果上报门诊办公室。5、门诊办公室负责向科室反馈病历总检情况,填写反馈单,由科主任签字后报医政科留档。存在较大缺陷的病历,由医政科组织“病案管理委员会”成员讨论研究解决办法。处罚规定:(一)住院终末病历处罚制度:1、由总检师根据《XXX终末病历质量评分标准》对所检查的病历进行评分、评级,并将总检结果上报医政科。2、凡出院终末病历被评级为乙级的病历,扣罚主管医师现金50元,治疗组组长扣罚现