文档介绍：疑难病例讨论记录护理病历讨论记录一、楣拦记录::马亚玲(护士长)::::王保林性别:男年龄:61岁住院号:00158、:冠心病急性前间壁心梗,心律失常-频发室上性早搏,心功能Ⅱ级D,急性支气管炎。::康妍二、汇报简要病史患者王保林,男性,61岁,,心律失常-频发室上性早搏,心功能Ⅱ级D,急性支气管炎。为诊断收入院。患者主诉”反复心悸,胸闷、气短10年加重10天,伴夜间不能平卧,一周来过劳诱因出现心悸,气短,症状加重,轻微活动后气喘,休息后好转,夜间不能平卧”。查体:T:°P:105次/分R:20次/分BP:120/70mmHg,神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音,心界扩大,心律齐,心率115次/分,腹软、肝脾未及,双下肢轻度浮肿。治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。病危、一护、持续低流量吸氧,低盐、低脂饮食,心电监护。三、主持人提出的讨论问题1、焦虑急躁情绪未缓解2、潜在护理问题:高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝死3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发四、:对不能自理生活有焦虑情绪,应加强心理护理:慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限,心功能不全的程度越重,体力活动越受限制,直至不能从事任何体力活动。因此,病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态,而长期活动受限,也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。患者现心功能Ⅱ级D,我们应经常与患者沟通,尽量解决他的需求,及时了解心理状态,及时监测症状和心率情况,现在患者仍要卧床休息做好病人的心理护理,及时了解病人的心理状态,避免因不良心理因素影响而加重病情。鼓励病人,使其树立战胜疾病的信心、保持大便通畅,必要时给予缓泻剂,指导病人在床上排便,嘱病人排便时勿用力,以免加重心脏负担,发生意外缓解病人的焦虑心理。问题2主管护师刘小玲回答:患者因多次心衰,伴心律失常,心界扩大,极易出现心脏猝死,这也是心血管病防治中的重要问题,我们在对患者的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案:当病人心脏骤停时,立即与医生配合抢救①叩击心前区和进行胸外心脏按压,通知医师,备齐各种抢救药物及用品。②建立静脉通道,准确迅速及时地遵医嘱给药。③吸氧:保持呼吸道通畅④注意保暖,防止并发症。⑤记录24小时出、入液量。问题3护师张娟回答:预防心力衰竭复发应采取的护理措施:心力衰竭的诱发因素,①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳,情绪激动。⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但此患者患病的时间不很长,但是心力衰竭复发3次,均因活动量增加,一周来过劳诱因出现心悸,气短,症状加重,轻微活动后气喘,休息后好转。我们在护理中要避免诱发因素,应做到:1、根据气温及时添加衣物,防止感冒;保持情绪平稳。2、入院48小时内绝对卧床休息,减少活动。协助病人翻身、洗漱,满足病人生活所需,有效睡眠时间应在10小时以上。3、饮食还以少量多餐,避免过饱为好,饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右,对于此患者还应控制含钠食品的摄入,如