文档介绍：(注:选择“有”,需填写健康档案卡号)贫困户属性口一般贫困户口低保户口五保户口低保户贫困户口一般农户口五保贫困户计生类型口独生子女户口双女户口计划生育特殊家庭口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容:需救治则填写以下内容:(如救治种类为:慢病签约服务,需填写签约医生项)无需救治贫困人员状态:1、失联人员2、死亡3、拒绝配合4、健康疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病年月救治种类签约医生项签约医生(姓名):单位:县乡村医院联系电话:注:如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病,请在一级疾病名称中选择4649其他疾病,在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用(元)疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第二次治疗反馈信息及治疗费用(元)疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第三次治疗反馈信息及治疗费用(元)疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它注:患病人员被救治一次,则填写一次治疗反馈信息及治疗费用(元)项,超过三次,请自行在后面附表。填报人(姓名):单位:县乡村联系电话:填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息,如基本信息有误请按照摸底时要求更正,并直接填入。2性别3证件类型1身份证2残疾证4证件号5民族6出生日期7文化程度1文盲或半文盲2小学3初中4高中(职高、中专)5大专及以上6学龄前儿童8致贫原因1因病2因残3因学4因灾5缺土地6缺水7缺技术8缺劳力9缺资金10交通条件落后11自身发展动力不足12其他取自国务院扶贫办,无需调整。9联系电话联系电话可以填写户主的联系电话。家庭没有电话的,可以填写邻居、村长等可以联系到患病人员的人员的联系方式。10与户主关系参考表后备注11劳动技能1普通劳动能力2技能劳动能力3丧失劳动能力4无劳动能力“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力,但没有取得执业资格证书的人员;2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后,获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人;3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力;4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。序号项目名称选项内容填报说明序号项目名称选项内容填报说明12脱贫状态1已脱贫2未脱贫3预脱贫4返贫13医疗保障1新农合(城乡居民医疗保险)2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7临时资金救助8政府兜底9其他10无若医疗保障均没有,可空填;若同时享有多种保障,可多选。14电子健康档案1有2无有电子健康档案的,需要填写电子健康档案卡号。15贫困户属性01一般贫困户02低保户03五保户04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户16计生类型01独生子女户02双女户03计划生育特殊家庭09其他计划生育特殊家庭,一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。序号项目名称选项内容填报说明17人员分类无需救治1、失联人员2、死亡3、拒绝配合4、健康18需救治一级疾病名称19二级疾病名称20救治种类1、大病集中救治,2、慢病签约服务,3、重病兜底保障,4、其他21操作可进行错填疾病的删除操作22签约医生签约医生(姓名)联系电话:11位手机号码,或者座机号(格式为:区号-座机号码);23单位县乡村医院24联系电话序号项目名称选项内容填报说明序号项目名称选项内容填报说明25救治填报疾病名称必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。26治疗时间填写具体治疗的日期。27治疗机构名称填入治疗机构全称。28治疗机构属地1县域2县外29治疗机构级别1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室30治疗机构类别1综合医院2专科医院3中医医院4中西医结合医院31保障政策1新农合(城乡居民医疗保险)2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7临时资金救助8政府兜底9其他10无必填项,若没有保障政策,可填9;若同时享有多种保障政策,可多选。32治疗方式1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗4其他5放化