文档介绍：入院记录患者:蔡小妹民族:汉族年龄:62岁工作:务农婚姻状况:已婚现居:安义县鼎湖镇柏树村病史叙述者:患者本人入院日期:2014-03-248:00可靠程度:可靠记录日期:2014-03-248:30主诉:白带异常伴局部灼热感一月余,加重三天。现病史:患者于一月余前无明显诱因出现***分泌物多,呈黄色水样,有异味,无泡沫、血丝、豆渣样物,伴局部灼热感,伴尿痛,无尿频、尿急。未予处理,三天前病情加重,无腹泻、里急后重,无发冷、发热及***不规则出血,于今日来我院就诊,门诊以“老年性***炎”收入院。发病以来,患者神志清醒,精神尚可,饮食正常,睡眠正常,大小便正常既往史:既往体健,否认“高血压”“糖尿病”、“冠心病”等病史,否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史;否认外伤史手术史。否认输血史;否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无疫水、疫源接触史,无吸烟史,无饮酒史,生活规律,无放射物、毒物接触史。婚姻生育史:19岁结婚,育有一子二女,丈夫及儿女均体健。月经史:现已绝经。家族史:父母体健,否认家族中有传染病及特殊遗传病史。体格检查T:℃P:86次/分R:19次/分BP:100/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,表情自然,体形匀称,查体合作。皮肤及黏膜:全身皮肤无黄染及出血点,未见皮疹,无肝掌,未见蜘蛛痣。皮肤有弹性,未见明显水肿。浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大,无压痛。头颅及五官:头颅无畸形、压痛,头发分布均匀,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,巩膜无黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常脓性分泌物流出,听力正常。鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物流出,鼻翼无扇动,鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体未见肿大。颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓:两侧对称无畸形,局部无隆起及凹陷,胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛。双侧乳房对称,未见异常。双侧呼吸动度一致,肋间隙正常,双侧语颤无增强或减弱,未触及胸膜摩擦感,无皮下捻发音。肺脏:两肺叩呈清音,肺肝浊音界位于右锁中线第五肋间,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏:心前区无隆起,,无震颤,心界不大,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,无液波震颤及震水音,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及。肝颈静脉回流征阴性,墨菲氏征阴性;腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩痛,双肾区无压痛及叩击痛;肠鸣音正常,未闻及血管杂音。肛门及外***:肛门未见明显异常。脊柱及四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛。四肢活动自如,无畸形。双下肢无水肿。神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射及双侧膝、跟腱反射正常存在,双侧Babinski征、Hoffmann征、Kernig征均未引出。专科检查:***潮红,尿道口红。已婚经产***,***畅,粘膜充血,有出血点,分泌物呈黄色水样,拭后可见宫颈萎缩、充血,宫颈无举痛,前位子宫,活动可,宫体无压痛,双附件区未触及明显异常。辅助检查白带常规:WBC:+