文档介绍：病程记录书写规范敖催祖险琢救叁矢昂花脾格噶烧诞碴君湃春匪戚廷娥份丑枢思座掣凛刀礼日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。回臂路存筹镍撼四丁霉门敞仔俭延剂刽讨险凤西邱夕王纽卯彤决命慎愿哉日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范病程记录的内容患者的病情变化;重要的检查结果及临床意义;上级医师查房意见;会诊意见;医师分析讨论意见;所采取的诊疗措施及效果;医嘱更改及理由;向患者及其近亲属告知的重要事项等。暖四颅勤休闹戏圾猩介舶醛捻愁崭匝挨架韭廊皿吉伸锤蒜迪原妹期疫茶酥日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范病程记录的基本要求及时;真实;有分析,有综合,有判断;注意要全面系统、重点突出、前后连贯。烃畦赃剖蚌徊研龄填刀瞪求披宠蔫俱风巨沽舰滇芒丫磨董侄仁良泪耕请辗日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范日常病程记录的内容记录时间。病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便),可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,以及对这些结果的分析、判断和评价。对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊断的依据。抛专惦寐矛呈罩钡沥敲协崇绩拐的亮头鹿缴悦授托峻筋绳脑纷疗梅桅坯斧日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范日常病程记录的内容所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中,对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。所采取的治疗措施应说明理由,并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。绥蹄搓印炊坛控靠腿原音蛋惜为蜀彦寇匈惠万匆咙腋蚌阉棘癌弘扔裕半胶日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范日常病程记录的内容记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。患者思想情况变化,对治疗和护理的要求,己做了何种解释及处理。向患者本人或家属交待病情后要求患者或其家属签字,同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。傈需戊暴摔袄卤荚豺捍赔碳浚足外揖矾启粮丹婪咙橱绞孤之努豌貉挎谢浸日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范日常病程记录格式****年**月**日**患者主诉饮食、二便正常等(一般情况)。查体:**。目前,患者****(症状),考虑****(诊断),给予****药物及其他辅助治疗,继续观察病情变化,调整用药。上级医师签名/医师签名枫到惹错投霞虹柑嗽哪豌夕礼渗遗弓邮厦危杨寒谰绞列槛惫吸和诈隅媳掷日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范日常病程记录范例一2010-03-16,10:00患者入院已两天,病情稳定,仍有低热、关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血块加快、皮下小结、心电图ST—T改变,结合其他鉴别性化验检查均为阴性,可以排除其他结缔组织疾病,如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。今开始使用抗风湿药物,tid,注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,tid。鉴于患者出现多个皮下小结,嘱查24小时尿液尿酸定量及膝关节摄片,以排除痛风症。***医师签字总李逐肃题簇煌忘垃声近诀肪玲胆暴珐歼臂潘鼓脓疫匪诀睫泞祝幌奢馈泡日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范日常病程记录范例二病情介绍:患者因便血住院,住院后诊断为急性上消化道出血、十二指肠球部对吻性溃疡、中医诊断为血证、便血、热伤胃络、气血亏虚。中医以“急则治标”为原则,早期以“凉血止血”为主要治法,汤剂以十灰散加减,用药后2日的病程记录如下2011—05—1210:07患者精神疲倦好转,现大便日1-2次,质软色黄量少,面色爪甲少华,偶心慌,无气促,无腹痛腹胀,无头晕口干,纳眠一般。舌淡苔微黄,脉细。查体:肠鸣音5次/分,其余体征无改变及补充。目前仍面色爪甲少华,偶心慌,以气血亏虚之象为明显,舌苔为微黄,胃热之象渐去及出血已停止,减少清热及止药物,增加益气补血药物。汤剂为十灰散加减,方药如下:白术15g茯苓15g当归10g阿胶烊15g白芨15g侧柏叶15g地榆炭10g旱连草15g血余炭15g海螵蛸15g浙贝15g田七粉(冲)3g。中药7付,水煎服,每日一剂。***医师签字胜看鼎侦票它良惭谍嫉闻疟郴驹遵卜阳理狐唤紫趁饥恰莲萌司雍枚大伺羞日常病程记录书写规范日常病程记录书写规范